评估容量反应性是脓毒症休克血流动力学管理的基石之一，容量反应性定义是补液后SV增加＞10%^[1]，研究表明仅一半患者输液后出SV的增加，即存在容量反应性。^[2]大量研究表明PLR试验用于评估容量反应性是可靠的。^[3]PLR试验效应可能在1分钟后消失，所以监测PLR试验期间心排出量技术必须是“实时的”，如经肺指示稀释法，^[4]为有创操作，需要放置中心静脉导管和股动脉导管，带来导管相关血流感染的风险。越来越多的研究致力于探索评估PLR试验期间容量反应性的替代方法，即心输出量（Cadiac Output，CO）的替代测量方法，比脉搏轮廓分析的侵入性更小，比超声心动图更简单。^[5] 鼻烟壶（Snuffbox，SB）桡动脉连接桡动脉背侧支和掌深弓，垂直于体表，可以获得非常小的多普勒波束入射角，为血流速度的测量提供了一个理想的超声入射角，减少测量误差，超声图谱获取更稳定。^[6]所以我们进行一项前瞻性观察性研究，PLR试验后鼻烟壶桡动脉多普勒血流图谱变化预测脓毒症休克患者的容量反应性的价值。

1. 资料与方法

1.1研究对象

前瞻性分析2022-12-30至2024-1-30入住北京大学深圳医院重症医学科使用脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）的脓毒症休克患者作为研究对象。脓毒症休克诊断依据2021年国际脓毒症和脓毒症休克管理指南，即在脓毒症的基础上出现持续性低血压，且经充分容量复苏后仍需血管活性药物才能维持MAP＞65mmHg,且血乳酸＞2.0mmol/l。记录被动抬腿前后PiCCO参数SV的变化，同时在PLR试验前后使用无创重症超声评估鼻烟壶桡动脉多普勒参数变化。比较超声监测下的鼻烟壶桡动脉多普勒各参数变化对容量反应性的预测价值，将患者分为容量反应性组和无容量反应性组，容量反应性组为PLR后SV增加即△SV≥10%的患者。无容量反应性组，PLR后△SV＜10%。纳入标准: 完成初步液体复苏的脓毒性休克患者，且入院液体复苏后6小时置入PiCCO行有创监测。排除标准：被动抬腿试验禁忌症：严重心功能不全，肺水肿，ARDS，颅内高压，下肢静脉血栓形成，高腹压，升主动脉瘤等；有上肢血液循环障碍；各种原因导致超声成像不良者。本试验通过北京大学深圳医院伦理审批（北大深医伦审(研)[2024]第(008)号）。

1.2临床资料

基线水平（T1）：被动抬腿试验前，患者呈现上半身与水平呈45°的半卧位体位，收集基本生命体征、超声测量鼻烟壶桡动脉血流图谱各参数（如SBVTI等）和PiCCO监测的血流动力学参数（SV等）。

被动抬腿期间（T2）：患者上半身呈水平位，同时抬高下肢45°，1分钟后收集基本生命体征、超声测量鼻烟壶桡动脉血流图谱各参数（SBVTI等）和PiCCO监测的血流动力学参数（SV等）

恢复半卧位（T3）：将患者恢复至基线水平。收集基本生命体征、超声测量鼻烟壶桡动脉血流图谱各参数（SBVTI等）和PiCCO监测的血流动力学参数（SV等）。

1.3统计学分析

使用IBM SPSS统计软件（ vision 27）进行统计分析，使用GraphPad Prism 8进行绘图。数据以均值±标准差、数字（%）表示。正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验进行评估。对于PLR前、PLR期间、PLR之后的值进行两两比较，采用配对的t检验。PLR阳性患者和PLR阴性患者之间的比较采用双尾学生t检验。构建受试者工作特征（ROC）曲线（具有95%置信区间），来描述鼻烟壶桡动脉血流参数（PS、VTI、ED、RI）百分比变化预测PLR诱导的SV百分比的能力，对有意义指标进行约等指数算法：敏感性+特异性−1，并用于确定诊断阈值及对应的灵敏度和特异度。P＜0.05作为有统计学差异。

2. 结果

2.1基本资料

患者一般基础资料见表1，两组患者基本资料比较包括性别、年龄、感染部位等见表2。两组患者基本资料比较提示差异无明显统计学差异，两组可以进一步对比研究。

Tab 1患者基本临床资料（n=36）

Tab 2 两组患者基本资料比较(±S)

2.2被动抬腿前两组患者监护仪、PiCCO及鼻烟壶桡动脉超声基线数据比较详见表3。两组患者基线数据比较提示差异无明显统计学差异，两组可以进一步对比研究。

2.3两组患者抬腿后有容量反应性组SV和VTI分别升高(20±17%)和(13.7±38.8%)。无容量反应性组SV和VTI无明显变化，P值＜0.05。两组鼻烟壶桡动脉多普勒超声测定值变化率的比较见表4。

2.4构建ROC曲线评估PLR前后鼻烟壶桡动脉血管多普勒测量值分析结果，详见表6。（P值＜0.05有统计学意义）

根据结果显示VTI变化能够预测容量反应性，见图2。根据约登指数法，以PLR诱导ΔVTI≥29％评价容量反应性，灵敏度为50%，特异度为95.2%。

3.  讨论

本研究旨在探索PLR试验后鼻烟壶桡动脉多普勒变化能否预测脓毒症休克患者容量反应性。结果显示本研究人群仅33%患者为有容量反应性，可能与研究人群为完成初始液体复苏的脓毒症休克患者有关。ANDROMEDA-SHOCK研究发现，70%休克患者入组时有容量反应性，在接受27ml/kg液体复苏4小时后，只有<20%的患者仍有容量反应性^[11]。本研究首次将PLR试验与鼻烟壶桡动脉血管超声结合起来评估患者容量反应性，结果显示PLR试验诱导鼻烟壶桡动脉PS变化不能预测容量反应性，AUC仅为0.53，这与GIROTTO等人研究结果相似，他们研究指出颈动脉和股动脉PS变化无法评估PLR试验的效果。^[12]可能原因是脓毒症休克患者有效循环血容量降低、血管扩张导致血流速度减慢相关。但是本研究一个有趣发现是PLR试验诱导的鼻烟壶桡动脉VTI增加29%能够预测容量反应性，AUC为0.72（95% CI：0.531到 0.960），灵敏度为50%，特异度为95%。本试验特异度高，反映了鼻烟壶桡动脉VTI变化能够良好预测无容量反应性患者。如果PLR试验诱导的鼻烟壶桡动脉VTI无明显升高时，该患者无容量反应性可能性大，应该避免积极液体输注。本试验灵敏度较低的可能原因有：①脓毒症休克患者使用血管活性药物影响外周血管血流；②纳入患者平均年龄为69岁，老年患者外周血管粥样硬化可能影响血管成像；③脓毒症休克患者表现为低血容量、血管张力降低^[13]，可能影响外周血管血流。④ 本试验的金标准PLR试验，其本身的敏感性特异性为90%左右，尚不是理想值100%。^[14]本试验结果显示鼻烟壶桡动脉VTI变化能够预测PLR试验期间容量反应性，虽然敏感性不高，但特异性高。特别是鼻烟壶桡动脉因其特殊的解剖位置，提供了最佳超声入射角，测量误差小，此处超声测量简单易操作，不需要经过严格超声测量的专业培训即可采集到准确图形，为预测容量反应性提供了更加方便快捷的方法，今后可以进一步研究以明确其临床应用价值。

本研究的不足之处：第一为单中心样本量小，需要更多样本来进一步验证。第二本试验纳入患者较为单一均为脓毒症休克患者，对于其他原因休克影响尚不明确。

综上所述：被动抬腿试验时，B超测量鼻烟壶桡动脉VTI变化能够预测脓毒性休克患者的容量反应性；该试验方法简单方便，有一定的临床价值。

【参考文献】

[1] MARIK P E. Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation [J]. Crit Care Med, 2016, 44(10): 1920-2.

[2] MICHARD F, TEBOUL J L. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence [J]. Chest, 2002, 121(6): 2000-8.

[3] CHERPANATH T G, HIRSCH A, GEERTS B F, et al. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 981-91.

[4]  MONNET X, TEBOUL J L. Passive leg raising [J]. Intensive Care Med, 2008, 34(4): 659-63.

[5] MONNET X, SHI R, TEBOUL J L. Prediction of fluid responsiveness. What's new? [J]. Ann Intensive Care, 2022, 12(1): 46.

[8] 中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].中国急救医学,2018, 38 (9): 741-756.

[11] KATTAN E, OSPINA-TASCON G A, TEBOUL J L, et al. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial [J]. Crit Care, 2020, 24(1): 23.

[12] GIROTTO V, TEBOUL J L, BEURTON A, et al. Carotid and femoral Doppler do not allow the assessment of passive leg raising effects [J]. Ann Intensive Care, 2018, 8(1): 67.

[13] JOZWIAK M, HAMZAOUI O, MONNET X, et al. Fluid resuscitation during early sepsis: a need for individualization [J]. Minerva Anestesiol, 2018, 84(8): 987-92.

[14] MONNET X, RIENZO M, OSMAN D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill [J]. Crit Care Med, 2006, 34(5): 1402-7.

第一作者：戚珊珊 女 汉 1997.5 安徽省宿州市 安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院，安徽医科大学第五临床医学院 内科学心血管内科 硕士研究生 血流动力学 无 广东省深圳市 518036 基金：“北京大学深圳医院临床研究重点项目科研启动金资助”(No. LCYJZD2021006)

第二作者;张声 汉族  1980-12  湖南湘潭  北京大学深圳医院重症医学科  重症超声 血液净化  硕士  主任医师

通讯作者：黄磊 男 汉 1976.4 主任医师 研究方向血流动力学 邮箱：hl0248@outlook.com

基金：“北京大学深圳医院临床研究重点项目科研启动金资助”(No. LCYJZD2021006)。