近年来，随着经济社会高质量发展，人口老龄化趋势日益严峻，加上全球已经进入新型冠状病毒感染的后疫情时代，居民主动健康意识不断提升。目前，我国慢病患者已超3亿例，其中以老年慢病患者居多，慢病导致的死亡人数已占我国总死亡人数的86.6%，疾病负担占疾病总负担的70%以上[1,2]。随着国内医疗改革的不断推进、医疗政策的逐渐完善，“大病进医院、小病在社区”的就医理念逐渐形成，基层医疗卫生服务机构因其便捷性和功能定位，逐渐成为慢病患者首选的就医配药场所，因此也面临着着慢病患者数量不断增加和药品治疗安全日益突出的问题。

药物治疗是防治慢病的主要方式之一，许多慢病患者通常需要长期甚至终身用药来控制或缓解病情进展，同时防止并发症的出现，在此过程中往往存在多重用药的问题，这不仅会产生重复或不必要的用药，还会影响患者治疗依从性和达标率[3]，因此正确、合理使用药物是保证慢病患者药物发挥良好治疗效果的重要途径。慢病患者的下沉，不仅对基层社区医疗服务质量提出了较高的要求，也给社区药学服务带来了极大的挑战。药学服务是临床药师运用临床药学的工作方法为医师及患者提供药物应用指导、监督、咨询及科普宣传等药学服务，从而保证患者用药的安全、有效、合理与经济[4]。

一、国外社区慢病药学服务现状

1.美国

在美国，60%的人至少患有一种慢性疾病，如心脏病、中风、癌症或糖尿病等，这些慢性病是造成美国人死亡或残疾的主要原因[5]。美国的政策使得慢病管理主要依靠保险公司和社区医院，由家庭医生所在的社区医院为慢病患者提供疾病诊断、治疗和用药管理服务。

美国自上世纪90年代已陆续推行了药学服务的相关工作模式，如最初的药物治疗合作管理（ collaborative drug therapy management, CDTM )模式，到慢病照护（ chronic care management, CCM） 服务[6] 、合作实践协议（collaborative practice agreement, CPA）服务[7]、药物治疗管理（medication therapy management, MTM）服务[8]。其中，MTM是目前应用最为广泛的一种慢病药学服务管理模式，药师与医生共同协作通过提供专业的用药教育、咨询，以及指导患者进行自我用药管理等，对慢病患者进行全面的药物评估和临床监测，不断优化药物治疗方案、提高药物治疗效果和患者用药依从性，在降低医疗成本的同时使患者获得药物治疗的最佳效果[9]。

在慢病管理方面，美国的社区药房开展了以药剂师为主的相关服务，主要为需要长期护理和独居老人提供用药和各种其他服务。药剂师能够为慢病患者提供的主要服务包括了处方管理、治疗药物监测、药物治疗整理和重整、疾病自我护理和保健、用药教育等。药剂师对患者血糖、血压、胆固醇等指标进行的控制项目可以对其产生长期有益的影响，能够减少临床不良事件和住院治疗、医药成本等[10]。有些社区药房还专设有糖尿病护理中心，由经过专业培训的药剂师为Ⅰ型、Ⅱ型及妊娠期糖尿病患者提供指导服务；通过开展专业的监测、疾病的教育和咨询，帮助患者了解和管理疾病，保持健康的生活方式[11,12]。

2.英国

在实行医药分家的英国，国民医疗服务（National Health Service, NHS）以社区诊所作为实施慢病管理的诊疗服务主体，2005年起就与所有社区药师签订了社区药房合作框架（the community pharmacy contractual framwork, CPCF），由社区药房主要负责药学服务，注册药师在社区药房执业占比高达63%[14]，因此社区药房也成了大多数英国居民首选的健康咨询场所。慢病管理的药学服务需要更多的考虑慢病患者用药的长期和连续，社区药师自然成为了英国慢病患者健康管理的重要执行者，主要为患者提供包括日常用药调配、转诊指导、用药监测、药品疗效评估及保健康复知识科普宣传等基础服务，同时也可以提供药物知识、公共健康、自我保健、膳食建议、增值药学等进阶服务。

3.日本

日本作为经济发达国家，其社会医疗保障体系相对较为完善，但随着老龄化的日益加剧，慢性病相关问题越来越棘手，慢病患者对家庭医疗需求也日益增加。为应对这种情况，日本政府在2015年发布了《以患者为中心的药房规划》，开始转变药房服务模式，将其按资质分为一般调剂药局、常客药局和健康支援药局，具有明确的药学服务流程，每一层级的服务内容由不同资质的药局药师来执行，如调剂药局主要提供处方调剂、用药指导和药历管理等基础服务，而常客药局则是在调剂药局服务的基础上增加一体连续化用药信息管理、24h健康咨询和居家服务等附加服务，健康支援药局则进一步增加了用药知识普及、健康讲座及癌症、慢病疾病患者的药物管理等服务。其中慢病管理的药学服务主要由常客药局和健康支援药局负责。

二、国内社区慢病药学服务现状

近年来，随着医改的不断深入和分级诊疗的逐级推进，“小病进社区，大病进医院”的格局正在慢慢形成，同时随着慢性病患者人数的增加，使慢病患者逐渐下沉至社区卫生服务中心，社区卫生服务中心负责了大约80%的慢性病患者的诊疗及随访工作。社区居民对于体系化的药学服务需求越来越高，对于药学服务质量也有了较高要求,因此在社区开展药学服务的重要性日益凸显。事实上，二、三级医院已经有越来越多的药师进驻临床工作，与医生共同开展查房、病例用药讨论，以及参加临床用药会诊，在药物治疗浓度的检测、药物不良反应的收集及上报、开展处方审核、处方点评及用药管理等工作中提供专业的建议，并逐渐形成了专病型、全程化等多种模式的药学服务。然而，与三级医院的以疑难杂症的专科病为主的诊疗特点不同，社区卫生服务中心大多定位于常见病、多发病、慢性病的诊疗和随访工作，其中对慢病患者所提供的药学服务仅限于药物调配、处方审核、用药交代等常规方面，很少对药物临床使用选择、患者用药复核和调整、药物治疗跟踪等进行深入的服务。主要表现在：

2.1社区慢病患者用药服务需求量大、主动咨询少

社区居民基础病多发，尤其是老年患者，多病共存情况居多，而慢病患者往往用药复杂，包括药品来源途径多样以及服用药品种类多，患者难以对药物的正确使用时间、服用方法以及用药剂量等方面有清楚的认识，也极易出现药品重复使用和漏服、多服的现象；对于大部分社区居民来说，有问题找医生是他们的习惯，对医生的信任度和依赖度较高，倾向于直接就地咨询，然而随着分级诊疗的推进，基层社区面临的患者急剧增加，为患者进行诊断并简单交代已经占据了社区医生的绝大部分诊疗时间，往往难以为患者提供详细全面的用药方面的指导。

2.2药学服务整体起步较晚、社区药学人员服务意识和能力不足

近年来，国家越来越重视药学服务的发展，陆续制定和推进了相关政策措施，包括大型医院和基层社区。2017年，《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》就要求转变药学服务模式，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”；2019年颁发的《中华人民共和国药品管理法》规定了医疗机构应当配备依法经过资格认定的药师或其他药学技术人员，负责本单位的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作；同年颁发的《医疗机构药学服务规范》则对药学服务内容进行了进一步的说明，包括通则、药学门诊、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护和居家药学服务等；随后全国各地各医疗机构开始积极探索和开展药学服务工作模式和方法，以三级医院开设的专病专科药学门诊最为常见；在此基础上，2021年进一步颁发了《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》，对医疗机构药学门诊服务、医疗机构药物重整服务、医疗机构用药教育服务、医疗机构药学监护服务和居家药学服务5项提出了明确规范。在对各级医院药学服务开展情况的调研中发现，临床医学服务的制度政策有待进一步建设、药师队伍有待进一步加强、药学教育及培训再教育等需要进一步完善措施。

三、对社区慢病药学服务的思考

近年来，药学服务相关工作在各级医疗机构及药店已经受一定的关注和重视，但药师的工作职责和专业性仍未被大众熟知，尤其是慢病患者，因与医生或护士打交道更多而更偏向于直接咨询医师或护士，有时候往往得不到全面专业的用药指导。因此和医生一样开设专门的药学门诊不仅解决了患者就诊后难以回诊医生咨询的局面，也能够很好地发挥药师专业作用，为患者及时解答药物相关问题、指导患者正确用药。

慢性疾病患者逐渐下沉至社区卫生服务中心，患者长期服药而缺乏自我用药管理，迫切需要社区药学服务和用药管理，社区药师可以走进社区为居民提供药物的咨询与指导、慢病用药方案的制订等方面的指导，帮助患者改善生活习惯，提高生活质量；同时药师也可利用自身专业优势，走出药房主动加强对医务人员进行药物专业知识的普及和药物知识的更新，辅助临床医师进行选择药物，安全合理地使用药物，一方面可以提升医务人员自身对药师的认可，另一方面可以促进医药护之间的交流和患者，以更好地共同为患者提供全流程的药学服务。

参考文献：

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[4] 董杰, 李海萍, 尹玉磊, 等. 新医改形势下医院药学服务模式的转变对医院医保药品费用支出的影响[J]. 中国医院用药评价与分析, 2020, 20(4): 492-494, 499.

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[11]  Urick B Y, Meggs E V. Towards a Greater Professional Standing: Evolution of Pharmacy Practice and Education, 1920-2020[J]. Pharmacy(Basel), 2019, 7(3): 98.

[12]  刘宁英, 杨异卉, 李畅, 等. 美国社区药房药学服务模式分析及对我国的启示[J]. 中国药业, 2024, 33(1): 5-9.  

[13] 作者简介：王贝贝，1994年，女，汉族，河南周口，主管药师，硕士，主要开展社区慢病临床药学研究。

[14] 周超 1986年，男，汉族，安徽蚌埠，副主任药师，本科