基金项目：浙江省自然科学基金项目（LTGY24H270001）；国家中医药管理局—浙江省中医药管理局共建重点项目(GZY-ZJ-KJ-23075）；宁波市科技局自然科学基金项目（2021J016）

中图分类号：R2-031

吴国琳主任医师为全国中医临床优秀人才，全国名老中医药专家学术经验继承人，从事临床工作近30年，在中西医结合治疗风湿免疫性疾病（痹病）方面具有丰富经验，尤对干燥综合征（SjÖgren′s syndrome，SS）的中西医协同诊治有着独到的见解，病患众多。吴老师在临床一贯提倡“辨病识体，病证结合，中西协同，综合治疗”的理念和“以人为本，以症为标，标本相兼，心身同治”的诊治原则，将中医整体观融入诊疗全过程，更全面的为患者解除病痛。在风湿痹病诊治中，吴老师主张结合患者病情、体质、证候、症状、心理等因素，在西医常规治疗基础上，将药物内服、中药外治、情志疏导、中医食疗、五音疗法、经络养生及运动康复等多种治疗方法密切结合，进行综合、系统、持续地序贯干预，贯穿痹病诊治过程的诸个环节，不仅减轻患者临床症状，缓解治疗期间不适反应，同时改善患者生活质量，提高临床疗效。在SS诊治中，吴老师经过数十年不懈的研究和探索，提出了中西医协同“分层”辨治SS的学术思想，即“首层辨病、二层辨证、三层辨症”，治病疗效显著。现将其“分层”辨治SS的经验总结如下。

1 中西医协同“分层”辨治干燥综合征基本内容

1.1 首层辨病

SS是一种以淋巴细胞增生及外分泌腺体损伤为特征的慢性自身免疫性疾病。临床除有唾液腺、泪腺功能受损外，可同时累及其他多系统多器官，在我国患病率为0.3%~0.7%，以中老年女性多见^[1]。

本病目前的病因病机尚不明确。一般认为是在遗传背景、病毒感染和雌激素异常等多种因素侵袭下，出现机体免疫功能紊乱。目前西医治疗上对仅有口干、眼干等干燥症状的患者一般多采用人工唾液替代和对症治疗，或使用毒蕈碱受体激动剂缓解症状，有其他系统受累的患者需酌情加用激素和免疫抑制剂改善症状及延缓组织器官损害，治疗效果多不理想^[1]，副作用较多，患者依从性差。因此吴老师指出，本病的早期识别及干预尤为重要，提倡首先要确诊SS，才能规范治疗。

SS临床表现复杂多变，除部分患者会出现明显的口干、眼干、腮腺肿大、牙齿片状脱落等症状外，约有1/3的SS病人以腺体外表现作为首发症状出现，这使得SS的早期诊断面临巨大的困难，有研究表明SS的确诊时间平均需要2.8年^[2]。干眼评估、抗体检测、唇腺活检是诊断SS的必要检查。欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会(ACR/EULAR) 在2016年SS分类标准共识中表示，SS诊断标准除了口干、眼干等常见临床症状外，还加入了干燥综合征疾病活动度评分( ESS‐DAI) ，这使得以腺体外症状为首发的大部分SS病人可以得到更早的诊断和治疗^[3]。

实验室检查是诊断SS的重要途径，多项文献报道SS患者血清或唇腺中存在的miR-146a、抗水通道蛋白5、毒蕈碱乙酰胆碱受体M3自身抗体等有望成为SS新的诊断生物学标志物或疗效评价指标^[4-5]。吴老师在遵循SS国际公认的分类标准确诊疾病的基础上，密切结合现代科研最新进展中可靠的早期实验室指标及其他理化检查方法，将SS的临床识别窗口前移，评估疾病，尽可能早期为患者提供预防及干预措施，延缓病情进展。

吴老师指出，约有2/3的SS患者因疾病进展存在全身多系统受累，包括炎症性关节炎、血液学异常、肾脏损害、间质性肺病疾病等，其中间质性肺疾病是SS较常见且最严重的并发症，也是SS患者死亡的主要因素之一，因此早期诊断间质性肺炎尤为重要。文献报道高球蛋白血症、类风湿因子滴度高的SS患者更容易合并间质性肺疾病^[6]。血清涎液化糖链抗原（KL-6）、几丁质酶3样蛋白（YKL-40）、CC基序配体-18 (CCL18)测定对于诊断和评估SS相关间质性肺疾病有重要意义^[7]。

1.2 二层辨证

从中医学角度来看，SS病因复杂、症状多样，医学古籍中并无相应的病名，但有类似病症的记述。如《内经》有“燥盛则干”的记载；刘完素在《素问玄机原病式》中有“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的论述；《杂病源流犀烛》曰“燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致”。现代中医医家把SS归属于“燥痹”范畴，其病因病机文献报道众多。吴老师团队针对近十几年的SS相关中医药诊治文献进行综合分析，并结合数十年的临床辨证用药经验，认为SS患者素有先天禀赋不足，肾为先天之本，女子以肝为先天，肝藏血，肾藏精，先天肝肾不足则阴液亏虚；或感受燥毒，肺胃功能失司，胃受纳功能减弱则气血津液化生受阻，肺的水液代谢功能失调，进一步导致脏腑筋骨、清窍失于濡养而致燥症丛生，病情日久出现气阴两虚，久病入络，脉络瘀滞而出现血瘀内生。其病机主要以阴虚为本，气虚、血瘀和外邪协同发病，辨证主要可分为阴虚津亏证、气阴两虚证、阴虚血瘀证、阴虚热毒证4种证型^[8]。临床上大部分SS患者辨证多以气阴两虚兼有瘀血为主，治疗上常应用养阴、益气、活血的治法取得确切疗效^[9]。早期患者单独中医治疗也有较好疗效。

中药养阴益气活血方系吴老师长期临床应用总结的经验方，具有滋肾养阴、益气生津、活血化瘀的作用。该方主要由太子参、山药、黄精、五味子、山茱萸、白芍、玉竹、女贞子、乌梅、肿节风、红景天、丹参等中药组成。其中以太子参为君，补益肺脾之气；臣黄精、山药以补脾润肺，固肾益精，辅助太子参补益之功；并白芍、五味子、山茱萸、女贞子、乌梅补肾养肝，滋阴生津；佐以肿节风、红景天、丹参活血化瘀，祛风通络止痛。诸药合用，有效针对气阴两虚兼血瘀病机，缓解口干、眼干等主要临床症状，改善机体的免疫功能及焦虑抑郁状态，提高患者生活质量^[9-10]。吴老师开展多项动物实验进一步明确了养阴益气活血方治疗SS的具体机制，证实该方可通过 NF-κB P65/IκBα 信号通路减少炎症反应^[11]，还可改善小鼠颌下腺 Th1/Th2免疫平衡和Fas、FasL及其mRNA表达，减少细胞调亡，减轻颌下腺组织病理损害^[12、13]，同时调整肠道微生态结构、维持菌群动态平衡，发挥治疗SS的作用，较好地延缓SS的病理损害和病情进展，为治疗SS提供有力的理论依据^[14]。

1.3 三层辨症

SS起病缓慢，症状复杂多样，临床最常见有口干、眼干、关节痛、乏力、低热等症状，其中以口干最多见，主要表现为口渴欲饮，尤其在进硬（干）食时明显，甚至影响吞咽，还可因夜间口干明显而影响睡眠。部分SS患者主诉双眼干涩及砂粒样磨擦感，严重时发生角膜结膜炎就诊。部分患者有皮肤干燥、大便干结等不适。合并血液系统损害的可见白细胞低下、紫癜，瘀斑等。部分患者呼吸系统受累，可发生鼻、咽干燥，咳嗽咳痰、胸闷气急，此外还有其他多脏器、多系统可能受累而出现相应症状^[6、15]。

吴老师指出，SS患者临床表现一般以明显的口干、眼干为主，伴有乏力、关节肌肉酸痛、便秘、皮肤干燥、皮疹、舌质红或暗，舌底静脉迂曲紫暗，苔少或无苔、脉细等症状，症状明显者往往影响患者生活质量，甚至出现焦虑、抑郁状态^[10]。因此，在病证治疗基础上，随症加减治疗非常关键，改善患者临床症状，有利于提高生活质量，从而增强病人战胜疾病的信心。吴老师常在养阴、益气、活血基础上辨症加减用药，若口腔或舌灼热痛加石膏、金银花等；眼干明显加密蒙花、石斛；眼睛灼热刺痛加白菊花、桑叶等；视物模糊加刺蒺藜、决明子等；乏力明显加黄芪、升麻等；关节疼痛加威灵仙、徐长卿、僵蚕、全蝎；肢体麻木加当归、地龙等；双手晨僵加干姜、细辛等；低热加白薇、青蒿等；腮腺肿痛加山慈菇、浙贝等；干咳加前胡、桔梗、百部等；白细胞减少加生地榆、女贞子、鸡血藤；血小板减少加阿胶、大黄炭；大便干加生地、当归；胃脘不适者加酒元胡，佛手、厚朴花；肝功能异常者加虎杖、郁金等。

2 验案举隅

患者方某，女，52岁，因“口干、眼干3年余”于2022年11月12日就。患者于3年余前无明显诱因下出现口干，起初饮水后可缓解，后症状逐渐加重，进食干性食物需用水送服，每日感眼干涩，曾在当地对症治疗，症状反复，一直未进行系统诊治。半年前出现双手指晨起肿胀僵硬，握拳受限，活动或得温后可缓解，3周前查血抗核抗体（ANA）:1:160，抗SS-A抗体、抗SS-B抗体均阳性，血白细胞计数3.05*10E9/L，免疫球蛋白G（IgG）2180mg/dL，球蛋白52.9g/L，血沉27mm/h，类风湿因子（RF）89IU/ml。肺部CT提示两肺间质性肺炎。下唇唇检活检病理结果：小片唇腺腺泡组织略萎缩，导管可见扩张，可见淋巴，浆细胞灶(>50个/HPF)约4灶。患者否认既往高血压、糖尿病等病史，无放疗史，未服用影响拖延分泌药物史，无过敏史。1998年行胆囊切除术。刻下症状：口干，吞咽干性食物需水送服，时感夜间口干，影响睡眠，双目干涩，双手晨僵，咽干不爽，胃纳一般，乏力疲劳，夜寐欠佳，时感心烦，大便偏干，平素易外感，舌红舌底静脉紫暗苔少，脉细弦。

首先确诊西医疾病。结合病史、相关检查及症状体征，西医诊断为干燥综合征、间质性肺炎；治疗予甲泼尼龙片20mg口服，每日1次；硫酸羟氯喹片0.2g，每日2次。

二层中医辨证。结合中医四诊资料，中医诊断为燥痹—气阴两虚兼血瘀证。中医治法：益气养阴，活血通络。方药：自拟益气养阴活血方合黄芪桂枝五物汤加减，组方：太子参24g、生黄芪30g、桂枝9g、白芍15g、黄精15g、女贞子15g、枸杞子15g、麦冬15g、山药30g、五味子9g、乌梅15g、天花粉12g、红景天15g、当归12g、丹参15g、细辛3g、肿节风12g、鸡内金12g、炙甘草9g。上方7剂，每日1剂，水煎成400ml，分两次，每次200ml，餐后半小时温服。患者1周后复诊，诉双手晨僵稍有缓解，大便转正，仍感乏力、口干眼干，咽部不适，遂上方去天花粉、减桂枝用量至6g，加桔梗6g、鸡血藤30g，续服14剂。半月后复诊，患者诉乏力、晨僵、夜寐口干缓解，遂方中减桂枝、细辛、肿节风，加青蒿15g、菟丝子12g，黄芪用量减半，炙甘草改生甘草。14剂续服。1月后复查血球蛋白1890mg/dL，血白细胞3.56*10E9/L，血沉16mm/h，RF54IU/ml。此后患者在门诊中西医结合治疗随诊半年，诸症明显缓解，甲泼尼龙片逐渐减量至停服，以中药合羟氯喹维持治疗。

按语：

患者平日易外感，素体气虚，年至天癸竭，肝肾阴亏，脾为后天之本，气血生化之源，在液为涎；肾为先天之本，主水主骨，在液为唾；肝开窍于目，在液为泪，脾气虚弱、肝肾阴虚，气阴两虚，阴不长，则阴津不足，气血不能上承阴液故而出现口干、眼干；气为血帅，血为气母，气虚日久，气血生化乏源，阴血不足则阴火旺盛，故夜间口干明显，阳不入阴则夜寐欠安；久病入络，瘀血内生，气血不能达于四末，痹阻络脉，故而出现双手晨僵；出现气阴两虚兼血瘀之证候。吴老师紧抓病证，首先西医确诊疾病，其次中医辨证论治，谨守气阴两虚之根本病机，痹病日久入络，瘀血内生，治疗以经验方养阴益气活血方为主益气血、补肝肾、润燥生津、活血通络，再合经方黄芪桂枝五物汤以益气和血通痹。随诊期间，随症加减处方，诸药配伍，共达益气养阴、活血通络之功，中西协同，疗效确切，改善症状，提高患者生活质量。

3 结语

随着医学模式和疾病谱的变化，中西医协同在诸多疾病诊治过程中突显越来越明显的优势和特色。经过数十年对中西医结合诊疗SS的临床实践总结和基础研究，吴老师提出中西协同“分层”辨治SS的诊治思想，密切结合病情与患者自身感受，综合治疗，疗效显著，值得在临床推广应用。吴老师认为，中医与西医虽然各具不同理论体系，但有诸多相通之处，在临床上互不排斥，宜衷中参西，西为中用，优势互补，在一些疑难疾病及重大疾病治疗中充分发挥中西医协同的治疗优势。

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作者简介：周杨青（1986.10-），女，浙江东阳人，硕士研究生学历，副主任医师，研究方向为中西医结合临床。

基金项目：浙江省自然科学基金项目（LTGY24H270001）；国家中医药管理局—浙江省中医药管理局共建重点项目(GZY-ZJ-KJ-23075）；宁波市科技局自然科学基金项目（2021J016）。