阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea, OSA)是儿童常见的睡眠呼吸障碍疾病，最常见为张口呼吸，夜间睡眠打鼾、伴有间歇性低氧等症状，由此可导致患儿颌面部发育异常、学习和行为问题、生长发育迟缓、严重者还可以导致新功能不全、肺动脉高压等心脑血管并发症^[1，2]。肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）指肺动脉压力增高，并可导致患者出现右心衰竭高度恶性的心血管疾病^[3]。与成人相比，儿童OSA合并肺动脉高压文献报道相对较少。我院2022年9月11日收治1例阻塞性睡眠呼吸暂停合并肺动脉高压患儿，诊断为“扁桃体肥大、腺样体肥大”，并成功完成扁桃体伴腺样体切除术，现将围手术期护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，7岁，体重19kg，身高1.04m。2019年就诊于某心脏专科医院，诊断为肺动脉高压症，具体治疗不详，症状无明显缓解。近两年来睡眠打鼾伴张口呼吸，夜间憋气。2022年9月于我院门诊就诊，耳鼻喉专科检查：咽喉部粘膜充血，咽后壁淋巴组织增生，双侧扁桃体Ⅱ-Ⅲ度肿大。电子鼻咽镜示：鼻咽部腺样体肥大，压迫双侧圆枕。心脏彩超示:右心扩大、二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流、肺动脉高压（估测肺动脉压力为68mmHg）。心电图示：窦性心律不齐，左室高电压。血气分析：二氧化碳分压53.9mmHg、氧分压76.2mmHg、氧饱和度91.1%。患儿夜间未吸氧下行指脉氧监测，血氧饱和度波动范围为60%~80%，睡眠打鼾伴张口呼吸，出现憋气，诊断：腺样体肥大，扁桃体肥大，肺动脉高压，阻塞性睡眠呼吸暂停。拟行手术治疗，术前邀请儿童心血管风湿免疫科、儿内科、心脏大血管外科及麻醉科等学科联合会诊，评估患儿手术风险及术后注意事项，于2022年9月14日全麻下行扁桃体切除术、腺样体等离子消融术、双耳鼓膜切开引流术，手术过程顺利，术后拔管回病房。术后三天夜间监测指脉氧，血氧饱和度89~92%，心电监护未见明显异常，观察患儿夜间睡眠仍有张口呼吸、打鼾症状较术前明显好转，呼吸暂停频率明显减少。9月19日患儿恢复良好出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备

遵医嘱准确用药，围手术期内患儿继续口服降肺动脉压药物，避免患儿情绪躁动，减少过度刺激，预防肺高压危象。严密观察药物的不良反应和患儿生命体征，复查肝肾功能及血常规，准确及时做好护理记录，适当进行呼吸功能锻炼，预防肺部感染。完善术前相关检查，进行多学科会诊，确保患儿手术多方面得到安全保障。

2.1.2 手术室准备

术前安排当日手术巡回护士进行访视，给予患儿及家属心理护理，向患儿播放手术室宣教片，拉近与患儿距离感，使患儿进入手术室时感到熟悉，降低患儿对陌生和未知的恐惧感。根据手术进程随时调节室温，准备变温毯和温毯仪，备好体位安置用物（肩枕，颈枕和弯沙袋），术中所需仪器确保其功能正常运行。合理放置所有物品，以便术中及时提供给医生。并备好各种常规及抢救药物。

2.2 术中护理

2.2.1 维持血流动力学稳定　　巡回护士主动配合麻醉气管插管护理，建立有效的静脉通路，协助麻醉师建立有创动脉血压监测，完善各项监测。全身麻醉可能会给患儿血流动力和呼吸功能带来较大风险。研究发现术中缺氧、高碳酸血症、酸中毒、低体温和大剂量血管收缩药物等是引起急性反应性肺血管收缩的因素^［4］。因此，首先严密观察患儿生命体征，详细记录有创动脉血压、血气分析、心率、血氧饱和度、呼吸及体温的波动情况，减少血流动力学波动，避免缺氧、低血压、高碳酸血症和酸中毒。其次，巡回护士严格控制输液滴数和输液量，避免患儿心脏容量过负荷，同时能维持患儿血压，保障了患儿冠状动脉灌注和右心输出量^[5]。

2.2.1 体位护理 　　垂头仰卧位是全身麻醉下扁桃体切除术的常规手术体位^[6]。合适的体位摆放不仅方便医生暴露视野同时预防体位摆放不当引起并发症。根据患儿体型，选择合适高度的肩枕和颈枕，避免患儿颈椎肌肉和韧带长时间过伸，导致术后头颈背后的疼痛。气管导管固定于压舌板与舌体之间，并用透明敷贴再次覆盖固定，不仅增加了气管导管的稳定牢固同时避免消毒液浸湿胶布导致气管导管脱落。由于患儿颌面部发育异常导致口腔容积较小，暴露咽腔困难，放置扁桃体开口器时注意调节手术床与丁字台的距离，严密观察压舌板是否挤压气管导管。

2.3 术后护理

2.3.1病情观察 　　术后24小时心电监护及指脉氧监测，夜间每隔1小时巡视一次，严密观察生命体征、血氧饱和度和病情变化，积极应对突发情况。术后积极抗感染治疗，遵医嘱给予药物治疗，预防患儿肺部感染。

2.3.2补液与饮食护理 　 根据患儿病情和儿内科会诊，患儿术后静脉滴注量不超过30ml/kg/d，液体总摄入量控制在1200ml内。全身麻醉术后6h可饮水与进流食。扁桃体术后建议一周内继续进流质饮食，术后一周至四周内过渡为半流质饮食，饮食宜常温，忌辛辣、酸等刺激性食物，以免导致饮食不当引起伤口出血。

2.3.3 镇痛护理 　　患儿术后会有轻度疼痛水肿，可能较术前更加哭闹，护士应提前告知家属注意减少患儿刺激，及时采取措施转移患儿注意力，缓解患儿疼痛，预防肺动脉高压危象。同时注意伤口护理，鼓励患儿多用漱口水漱口，可将生理盐水或白开水置于4℃冰箱内冷藏后用作漱口水，每日3-6次。

3 小结

   目前，关于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停合并肺动脉高压的文献很少，已有的研究提供了PH儿童患OSA风险增加的证据(估计范围为6%至24%)^[7]。面对此类病情复杂且风险较高的患儿，护理配合不再局限于常规护理，更需要预见性思维，通过多学科合作会诊结果做好术前准备工作，给与患儿个体化、针对性护理，将护理重点放在麻醉护理、气管插管护理、体位护理及术后镇痛护理等方面，加强病情的观察及正确有效的饮食宣教，最终患儿顺利出院。

参考文献：

[1] Kong W，Zheng Y，Xu W，etal. Biomarkers of Alzheimer′s disease in severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in the Chinese population[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2021，278（5）：124-126.

[2]王照石,刘欣,单丽华.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断方法与标准[J].口腔疾病防治,2022,30(02):148-152.

[3]中华医学会儿科学分会心血管学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童肺高血压诊断与治疗专家共识［J］．中华儿科杂志，2015，53(1):6-16．

[4]Price LC，Martinez G，Brame A etal．Perioperative management of patients with pulmonary hypertension undergoing non-cardiothoracic，non-obstetric surgery:a systematic review and expert consensus statement．Br J Anaesth，2021，126(4):774-790．

[5]师晓丽,牟鸿.多学科联合诊治重度儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并发肺动脉高压1例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2022,36(01):116-119.

[6]高兴莲,田莳.手术室专科护士培训与考核[M].北京:人民军医出版社,2012:225.

[7] Ingram DG, Singh AV, Ehsan Z, Birnbaum BF. Obstructive Sleep Apnea and Pulmonary Hypertension in Children. Paediatr Respir Rev. 2017 Jun;23:33-39.