盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量^[2]。有研究表明，妇女一生中约有13%的风险接受POP手术治疗，而接受过POP手术治疗的妇女又有约30%～50%的风险接受二次手术。现代解剖学以矢状面为基础将盆底结构分为前盆腔 (anterior compartment) 、中盆腔 (middle compartment) 、后盆腔 (posterior compartment)。中盆腔脱垂的手术方式种类多、各有利弊，中盆腔缺陷的修复主要围绕顶端修复，因此顶端修复是盆底修复的核心步骤之一^[3]，手术的第一目的是缓解症状，另一个则为恢复正常解剖结构。传统手术方式有阴式子宫切除术、曼氏手术、阴道封闭术等，随着新材料和新技术的发展，人们对盆底重建术有了新的认识并探索了盆底重建手术的新术式，如骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术、腹腔镜侧腹壁悬吊术、经阴道置入网片的全盆底重建术等，本文对治疗中盆腔缺陷的盆底重建术进行综述。

1 骶骨阴道固定术( Sacrocolpopexy，SC) SC是将子宫或阴道顶端与骶骨之间通过移植物桥接，网片通过非阴道途径放置，术后网片相关并发症发生率低^[4]。手术要点在于开腹手术时网片最初顶端支持是放在骶3~4 水平的前纵韧带；腹腔镜手术中（Laparoscopic Sacrocolpopexy,LSC），因操作空间受限，为了方便缝合操作、降低出血等风险，放置网片的位置逐渐升高至骶 1~2 水平的前纵韧带^［5］。1957年Arthure HG 等初次提出，将骶骨作为阴道顶端的支撑点。1962年Lane报道了把人工合成网片应用于该手术方式。手术途径有开腹、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、单孔腹腔镜和经阴道自然腔道内镜手术（via natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）。该术式具有保持阴道原有长度及正常轴向的优点、疗效持久，对性生活的影响较小，具有良好的远期疗效；有研究发现，LSC的客观治愈率为94%，主观治愈率为95%^[6]。LSC虽然被普遍认为是治疗顶端脱垂的金标准术式，但其普及仍然受限，分析各种原因主要包括：（1）手术方式需要在骶岬水平进行解剖，术中充分暴露骶前区并进行缝合,具有一定操作复杂性。（2）在肥胖女性、盆腔脏器广泛粘连和存在解剖变异的形式下，可能损伤骶前区周围的血管、脏器而导致骶前区动静脉出血、输尿管损伤等并发症。（3）由于腹腔镜是二维空间显示，使得立体视觉感和触觉受限制，再加之骶前暴露不充分，可能导致手术操作时间长^[7]。骶骨固定术早期并发症有出血、骶前神经损伤、输尿管损伤、感染、血栓形成等，晚期并发症有肠梗阻、便秘、骨膜炎、网片侵蚀暴露、泌尿系统异常（尿频、尿急、排尿异常）、性功能障及盆腔疼痛等。据文献报道，并发症的发生率为9.0%-28.1%。

2 骶棘韧带固定术 （Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF）SSLF是将阴道顶端固定于一侧或双侧的骶棘韧带，该手术要点在于把阴道顶端缝合固定于距离坐骨棘2.5 cm以内的骶棘韧带上，可基本恢复阴道的正常解剖学位置，且保持足够长的阴道长度。早在1958年，Sedera就首次使用骶棘韧带作为阴道穹窿和子宫脱垂患者的安全附着点，可以通过经腹、经阴道或腹腔镜完成。与其他POP手术相比，SSLF具有以下优势^[8]：①维持阴道原有弹性的同时增加了阴道的深度，有助于改善患者术后性生活质量；②骶棘韧带位置恒定，位于盆腔解剖深处，是连接坐骨棘和骶骨的桥梁，坚韧牢固，是阴道顶端悬吊的有力附着点；③利用自身韧带和筋膜组织作为支撑结构，符合现代盆底重建的原则，更好地恢复盆腔解剖关系；④创伤小、操作时间短、避免开腹手术和全身麻醉，患者术后恢复快；⑤与子宫骶韧带悬吊术相比，其降低了输尿管损伤的风险；⑥术中采用非吸收性缝线材料，以达到长期修复，降低复发率；⑦与其他应用网片的盆底重建术相比，费用低廉且无网片排斥、网片暴露等风险。一项关于经阴道骶棘韧带固定术治疗POP的长期随访结果中显示：术后第1年和第7年对顶端脱垂的客观治愈率分别为96%和94.28%，第1年和第7年膀胱膨出率分别为15.68%和25.71%。尽管SSLF优点众多，但是由于骶棘韧带位于盆腔深部，经阴道术式视野狭窄，操作范围受限，缝合难度大，止血困难，所以非常依赖外科医生熟练掌握解剖能力及动手操作能力；经腹及经腹腔镜术式虽然止血容易、术野清晰、解剖关系明确、不易损伤周围组织，但同时具备创伤大、费用高昂、术后恢复慢等缺点。在一项长期随访研究中发现，146例行SSLF的患者在86个月的随访时间中，整个腔室的客观治愈率为67.8%，其中前盆腔是最常见的复发部位，占29.4%。因该手术方式把阴道的生理轴偏向悬吊侧并且向后，前后盆腔受力并不均匀，故术后前盆再次脱垂的可能性较高。手术常见并发症有直肠损伤、出血及血肿形成、会阴及臀部疼痛或麻木、神经损伤、术后继发的膀胱膨出、新发性尿失禁、阴道前壁脱垂、泌尿系感染等，其中臀部疼痛较为特异，可能是术中损伤了穿行骶棘韧带的小神经分支。这类神经损伤多为自限性，一般应用镇痛药物治疗、局部理疗和放置座位下软垫可缓解，如果怀疑坐骨神经损伤需要再次手术拆除缝线。

3 高位骶韧带悬吊术 （High Uterosacral Ligament Suspension，HUS） “高位”指位于坐骨棘水平，缝合缩短骶韧带，因此可把穹窿悬吊更高，保留更长的阴道。该术式着重用于解决以中盆腔缺陷，如子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、直肠子宫凹陷疝形成为特征的脱垂。可经阴道、经腹或经腹腔镜完成，可保留子宫或切除子宫。1927年Miller对110例重度子宫或穹隆脱垂患者实施了HUS, 研究结果显示, HUS是一种治疗穹隆脱垂有效而长久的术式, 且能维持、改善肠道、尿道及性功能。该手术的优点是提供良好的阴道顶端支持，保留更长的阴道，保持正常的阴道轴向及长度，有效维持了绝大多数患者的解剖结构和性功能。有研究报道，5年客观治愈率为93%。虽然经阴道HUS方便同时行阴道前后壁修补，但因术野暴露困难、有输尿管损伤风险而限制了其在我国的推广应用^[9]。Milani等^[10]分析了2008年1月至2013年12月接受高位骶韧带悬吊术治疗的533位患者的临床资料，进行了平均32个月的随访观察，发现HUS术后最常见的并发症是输尿管损伤、扭曲梗阻，其发生率为2.6%。该手术的总体复发率为13.7%，其中前盆腔复发最常见，复发率为9.4%，5例患者因症状性脱垂复发再次行手术治疗。HUS常见并发症有感染、出血、骨盆壁血肿、盆腔脓肿、慢性盆腔痛等，还可引起一侧或者双侧输尿管扭曲，故术中应在骶韧带外侧打开腹膜，并外推游离输尿管，可有效避免输尿管梗阻、损伤等并发症^[11]。

4 腹腔镜侧腹壁悬吊术（Laparoscopic lateral suspension，LLS）分为网片悬吊和线性悬吊。 网片悬吊其简要步骤为^[12]：使用“Y”型网片，如切除子宫，将网片头部用不可吸收线间断缝合于阴道前壁，若保留子宫则缝合于子宫峡部，次全子宫则缝合于宫颈前壁；然后在髂前上棘上约 2 cm、外约 4 cm 处各做一穿刺口，分别从两穿刺口置入器械，沿腹膜外潜行至圆韧带断端穿出，钳夹网片两侧臂拉出腹壁，调整网片位置后沿皮肤剪除多余网片，最后用可吸收线将网片腹膜化缝合包埋在腹膜内，恢复过程中由于组织植入及纤维化使网片被包绕，提供一个两侧对称的无张力侧向悬吊轴。Dubuisson^[13]于2003年首次完成腹腔镜下侧腹壁悬吊术,该研究认为LLS可以同时治疗前、中腔室脱垂并有效避免骶骨固定术中骶前血管损伤的风险，术后两侧腹壁悬吊轴线几乎符合正常生理侧向附着，不改变阴道长度，不影响患者性生活。2017年，Dubuisson 对417例在日内瓦大学医院接受治疗的患者随访长达7年后得出LLS是安全、有效的盆底重建术选择之一^[14]。手术方式可以选择保留子宫或切除子宫，也可用于次全子宫切除术后、穹隆脱垂的患者。Baki Erin等^[15]研究对比52例LLS和53例骶棘固定术治疗顶端脱垂的效果，随访24个月后2组主观治愈率(88.4% vs. 83.0%）和解剖治愈率(96.1% vs. 90.5%)差异无统计学意义。但 LLS 组术后并发症发生率更低，以上两项研究提示LLS具有可替代其他术式的潜力。一项系统性综述表明LLS的网片暴露率约为0%～13%，与LSC（3%～10%）相近，网片暴露易引起感染、疼痛等症状，治疗通常选择去除部分乃至全部网片^[16]。Dällenbach等^[17]治疗后腔室脱垂使用网片时发现，后腔室网片不但未起到预期的修复作用，反而增加了网片并发症的发生风险，在筛除后腔室网片并发症后，LLS术后网片并发症发生率明显降低，前、中腔室采用聚丙烯网片和钛化聚丙烯网片的并发症发生率分别为1.8%和2.3%，聚乙烯网片并发症发生率为5.8%，因此目前广泛采用聚丙烯材料的网片作为悬吊网片，但不推荐对后腔室脱垂使用网片。由于阴道壁组织薄弱更易发生暴露，对此有观点认为次全子宫切除术的患者保留部分宫颈可以减少网片暴露风险。此外，Simoncini等^[18]认为在阴道壁固定时采用可吸收线缝合能降低网片并发症。Chatziioannidou等^[19]采用钛化聚丙烯网片和阴道段使用可吸收线作为“标准化术式”，随访3年以上网片并发症发生率为0%，这比LLS（6%）和LSC（3%～10%）的发生率更低。李华梅^[20]等认为LLS手术强调无张力悬吊，过松则脱垂治疗效果不佳，过紧则患者会有腹壁牵拉不适感明显。刘书杰^[21]等采用LLS的改良术回顾分析32例以前中盆腔脱垂为主的病例，32例患者均对术后1年效果表示满意，主观满意度为100%。有研究表明^[22]，改良腹腔镜侧腹壁线性悬吊术作为改良术式具有以下优势：①减少网片相关并发症，避免术后网片暴露与侵蚀等严重并发症，同时避免直肠和输尿管损伤的风险；②手术时间短，操作简单，容易在基层医院开展；③术中术后损伤小，出血量少、恢复快、住院天数短；④选用不可吸收缝合线作为悬吊线，费用远远低于网片悬吊。

5 经阴道置入网片的全盆底重建术（Transvaginal  mesh, TVM）利用网片固定在盆底组织，可以达到承托盆腔器官的作用。基于整体理论的盆底重建术，强调形态结构重建可使功能恢复。网片的使用使经阴道植入网片全盆底重建术变成一项具有突破性的医疗技术，2008年10月，FDA发表了公众健康通告，告知医生与患者使用网片相关的副作用及如何减少风险，忠告患者方面提出建议。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）器械不良反应注册库报道了2008年到2010年日间与妇科泌尿手术相关网片严重并发症，包括损伤、死亡和无效、肠穿孔^[23]。2011年7月FDA再次发出警告^[24]，该警示仅针对经阴道放置网片修复POP，不涉及用于治疗压力性尿失禁或经腹或腹腔镜置入网片的安全性和有效性。该警告主要内容：采用经阴道网片修补POP发生严重并发症的情况并不罕见，对于POP采用经阴道网片修补手术的效果并没有显示出比不加网片的修复手术（如阴道骶骨固定术、骶棘韧带缝合固定术，高位骶韧带悬吊术）更有效。我们需要正确理解FDA的警示意义，严格把握TVM使用适应症，充分了解并高度警惕TVM可能发生的并发症，增强风险意识，谨慎对待使用TVM而出现的网片侵蚀、暴露和感染等不良事件。2017年Laso-García 等^[25]报道75例女性经阴道网片盆底重建术治疗盆腔器官脱垂的远期效果与并发症。平均随访时间为5.3年，解剖结果显示：91%的患者脱垂部位有所矫正。视觉模拟评分法(VAS)评分中位数为91%，术后尿路症状及盆腔疼痛有所改进，但是便秘和性交困难有所加重。

6 结语与展望：中盆腔脏器脱垂病因、发病机制错综复杂，要综合患者年龄、临床表现、脱垂程度、生育要求、经济条件以及对性生活质量的要求程度做出个体化治疗方案。然而，临床上尚无法将POP的治疗达成统一标准，对于中盆腔脏器脱垂治疗的研究是一个复杂的课题，未来仍有诸多问题需要探索。

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