冠心病就是由于冠脉内出现了动脉粥样硬化，导致了血管腔的狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血、缺氧甚至坏死。中国15岁及以上人群的冠心病患病率已达10.2‰，其发病率逐年增高，死亡率逐年升高。由于其病因较为复杂，目前临床上的药物疗效有限。虽然我国中医没有“冠心病”的病名，但是在《黄帝内经》和《伤寒论》等古代典籍中都有关于该病的临床症状特征、病因病机和用药规律等方面的研究。近年来，中医在治疗冠心病上有了很大的进展。作者从历代名医对冠心病的认识，冠心病的辨证论治，以及中医辨证论治等方面进行了阐述，以期使中医药在冠心病的诊治上有更大的发展。

1古代医家对冠心病的认识

1.1病名的认识

冠心病属于中医“胸痹”、“厥病”、“真心痛”三大类，其别名有：心心痛、心心痛、肝心痛、肾心痛。“冠心病”在中医药典籍中虽未见名，但在其临床表现上已有较多的表现。长沙马王堆《足臂十一脉灸经》中对“心痛”有一定的描述，作者认为这是针灸治疗头痛的有效方法。《黄帝内经》多篇论述了胸痹与心痛的关系。《灵枢·本脏》中说：“肺微者，饮之不多，咳咳渴，大而饮，善治胸痛。”此处之“痹”，就是一种由痰、饮、湿、滞而形成的病症。《素问·五脏生成篇》说：“赤者，脉极者，逆则逆，闻之，则为内中积，时伤于饮食，谓之心痹，其外则，思而无信，则为恶也。”《素问·痹论篇》中也有这样一句话：“若有阻滞，心烦，则心悸；若有若急，必有气喘；如有咽，必有呕，其上必惊。”上述文献均有关于“心痹”的论述，认为本病可伴有心烦、喘、咽干等临床表现，而“脉不通”则与西医学的冠心病发病机制十分相近。

1.2病位的认识

心痛的发病部位，在《黄帝内经》的很多章节里都有阐述。《素问·标本病传论篇》中有言：“心有病，必有心伤。”《灵枢·五邪》曰：“若有此疾，则为心痛，喜忧，头晕目眩，头晕目眩。”又如《灵枢·本脏》所言：“肺大而多水，故能致胸闷”，说明心痛的发病部位在肺部。《脉经》指出，凡与心脏有关且以邪为主的病症，都是由心包络引起的。《难经》认为，厥心痛是“五脏病”的病因，而心痛是其主要病因。《金匮要略》认为，心痛的发病部位是“上焦今阳”。《诸病源候论》“风寒客腑证”使心痛发病范围扩大，可将其划分为“心之正经”与“心之别络”两大范畴。《医学正传》中说，除了“本心痛”以外，其它诸痛都属于胃脘，并提出“心痛”的病位在脾胃。

1.3病因病机的认识

寒气可以收敛，也可以抑制体内的阳气，所以当寒气进入体内的时候，就会堵塞胸腔，导致疼痛。也有可能是因为胸阳不足，虚寒内生，所以在需要的时候，阴气会更加容易侵入到人体的阳气之中，导致心脉不通，从而导致疼痛。至于风寒所致的脉结，《素问·调经论篇》有载：“风寒壅塞于胸而不泄，不泄则温息，若有余寒，则血凝涕，凝而脉结。”《诸病源候论》说：“胸痹之症，风寒之邪，入于心中。”又说：“心有诸脉，为风寒所盛，若不能为之所动，则为心痛也。”《医学正传》中有一句话说得好：“心之痛，大寒侵于心也。”这也说明了心痛是因为阴气过盛，所以才会出现这样的情况。

1.4治疗用药的认识

张仲景提出“阳微阴”为胸痹心痛的发病机制，在临床上运用通络散结、行气化痰、通气散结、养心益气等治法，创立了瓜蒌薤白半夏汤、人参汤等经典名方，经临床证实疗效确切，疗效确切。金朝的方书中亦不乏治疗胸痛之方，并常以张仲景之治为依据加以发展。葛洪的《肘后备急方》中记载了43个用于心痛内服药的方剂，根据其具体的发病机制，分别以清热泻火、清热泻火、祛瘀为主要治法。唐朝《备急千金要方·胸痹》[19]提出了通腑汤、细辛散和蜀椒散等用于临床上对冠心病进行疏肝理气的治法，但其作用机制尚不明确。《外台秘要》中以茱萸丸、当归、麝香散为代表的“温中汤”为代表的“心痛”，是对“温中行气”治法的进一步扩展。《太平圣惠方》中，以牛筋、三棱、桃仁、赤芍、川芎、当归、莪术、没药等为代表的复方用于冠心病心绞痛的防治，以其为代表，能较好地反映出“活血化瘀”的理论内涵。在明代和清代，也有不少医家对胸痹心痛进行了论述。明朝李梴在《医学入门》中有这样的记载：“若有水饮凝痰，心若刺心，则温胆汤合白。”清朝喻嘉言的《医门法律》[11]中有一句话：“心痛时，脉象会停，而在心脏的主脉处，疼痛难忍，而脉搏就会起伏。温散以后，可以用阴阳来平。”这是一种先温后平的治法。血府逐瘀汤是清朝王清任创立的用于治疗胸痹心热的药物。

2现代名老中医对冠心病的认识

课题组前期通过查阅国内外名老中医诊治冠心病临床实践，发现多数名老中医均提出“本虚标实”是其基本发病机制，而“气虚”是“本虚”，“气虚”是“标”，“瘀血”是“标”，以“益气生血”为主，“补气生血”方可有效。刘燕池教授提出：“冠心病的基本病理基础是阴虚、痰、瘀、热”，以养阴为主，兼施其它治则。国医大师张静生认为：“气阴亏虚是冠心病的根本，而痰湿阻滞是其发病的根本，其治宜以攻、补、固本防变[21]。王保和教授亦提出“气亏为本，痰瘀互结”是冠心病发病的基本病机，其治法以益气活血、行气止痛为主，注重辨证施治[22]。对冠心病的病因病机及用药认识不一致，现将其归纳总结有关文献。

2.1从心肾论治

在临床上，肾虚与冠心病的关系特别密切。在临床上，要注意补肾活血、益气养心，可以选择六味地黄丸、生脉饮加减。辽宁省名医张艳也强调“肾脏”在冠心病发病机制中的作用，提出“肾虚必致瘀、痰、寒”等阴邪内蕴，进而发展成胸痛，宜以“益肾”为主，辅以散寒化痰、行气活血之品[24]。陕西省名医张素清提出：“心不能升至肾水，肾水不能升至心火，心阳不能得肾阳温养，所以要用补肾活血方能达到防治本病的目的。”

2.2从心脾论治

邓铁涛教授指出：“冠心病发病于心，而脾为生血之本”，与其发病关系紧密，并提出“心阴、心阳亏虚”是其主要病机，痰瘀为其次要原因，临床上要把握“虚”与“虚”的关系，以“补”和“通”为指导，以“健”、“健脾”、“益气祛痰”为主要治法。刘中勇教授亦提出“脾胃失调”是冠心病发生发展的主要病因，饮食不当，劳倦内损，进而损伤了脾胃的运化，从而导致了“心脉不畅”，其治法宜从“调中益气汤”、“调中健脾”等治法，临床上多采用“补中益气汤”、“调中健脾”等中药进行干预。

2.3从宗气论治

徐宗佩教授以“宗气”学说为指导，提出冠心病胸痹胸痛、胸闷、气短、心悸等证属于“气虚”或“气虚”之证，其治法应以“顺其气”为主。宗气证当以补宗气为主，以益宗汤方为主要治疗手段；在宗气壅塞的情况下，宜对其进行调整，可选用中药理宗方进行治疗。唐瑜之等提出，冠心病发病的病因是由于“宗气”缺乏，导致血液循环受阻，从而导致血液循环受阻；还因为气血亏虚，无法运息，故“喘嗽多痰，气息短促”；因此，在临床上，要通过补益脾气，开宣肺气，上补宗气。

3冠心病的辨证分型研究

《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》将其按证型特征和治法分类，将其划分为心肾阳虚证、气滞血瘀、痰浊闭阻、寒凝血瘀、气阴两虚证、心肾阴虚和心肾阳虚证等8个不同的证候类型。《中医内科学》、将心梗后心痛划分为“心脉瘀阻”、“气滞”、“痰浊闭阻”、“寒凝”、“气阴两虚”、“心肾阴虚”和“心肾阳虚证”，与《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》相较，未见“气虚证”的记载。

3.1中医证候类型的分配

已有研究对1990-2020年中国人群进行了冠心病的临床研究，共收集了19990名病人，其中血瘀、气虚证、痰浊证和阴虚证单独出现在频率最高的4个独立证。梅琼等对976名 CHD病人进行了研究，结果显示，血瘀以血瘀为主，血瘀、痰瘀互结、痰热互结在两种证型中所占比例最高。因此，血瘀证在临床上多见，临床上也要注意血瘀的作用。

3.2有关指数

既往研究对 CHD病人血液和生物化学参数与血瘀证进行了比较，验证了“红细胞分布宽度-中心值”、“宽度-标准差”、“血小板分布宽度-标准偏差”、“平均血小板体积”、“总胆固醇”、“载脂蛋白 B”等指标，可以作为冠心病血瘀证分型的客观依据。傅雪等通过对冠心病气虚血阻与冠脉损伤严重度的相关性分析，发现其与 LDL、 LDL等指标成正比，而与左心室射血分数成负相关（P<0.05）。

3.3 机理探讨

本课题组前期研究发现，脾虚痰浊可通过影响胆固醇转运通路和相关通路相关蛋白 mRNA （RNA）的表达，进而影响脾虚痰浊证大鼠的循环腺苷水平，进而影响脾虚痰浊证大鼠的心脏功能。前期研究已从代谢组学视角探讨了冠心病“痰瘀互结证”的病理机理，发现缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和丙三醇-磷脂等物质的异常可能是“痰瘀互结证”的实质。

3.4经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)对证型的影响

陈浩等研究表明：冠状动脉介入治疗之前，冠心病患者的证候主要表现为“痰浊闭阻”和“心血闭塞”；中医辨证以痰浊闭阻、气阴两虚、心肾阳虚证为主，其中虚证多于实。李杨等对 PCI后不同证候类型的变化进行了研究，结果显示：气虚血瘀、心阳亏虚、气滞血瘀、痰浊瘀阻是 PCI手术后常见的证候类型。从中医药视角理解冠心病介入治疗与证候之间的相关性，有助于指导临床工作。邓铁涛提出，介入治疗属于“祛邪”的范畴，具有“化瘀”之功效，但也容易损伤气血，导致虚证恶化。程晓昱教授提出 PCI后反复发作的冠心病，以气虚血瘀为主，亦可发展成气滞血瘀，或二者兼有，病人损精损气，心不能运血，瘀阻于胸，宜益气理气，活血化瘀。

4中医药疗法对冠状动脉病变的影响

4.1中医药疗法

课题组前期通过对传统经方数据库中常用的常用药物及高频临床表现进行了深度挖掘，得到了以补气养血、温阳散寒为主要治法的方药。李星星等研究发现，益气凉血生肌法能显著提高冠脉介入手术患者的 VGEF、hs-CRP含量，并能明显减轻患者的病情，但其机制尚不清楚。

4.2针灸疗法

针刺具有调和血液、疏通经脉的作用，对冠心病具有显著的疗效。《黄帝内经》中关于针灸治疗胸痹之说已有所阐述，他认为，在临床上，应先观病因，再辨其所处的穴位，然后再取其所需的穴位，然后再取其所缺之处，再取其所缺之处，再取其所需之穴位，再配以其太阴之心经，兼任于心经，佐之于心经。可以选择足三里、膈俞、内关、神门、心俞等针灸治疗，这些治疗方式比较简单，效果也比较好。周俊鹏通过对不稳定型冠状动脉疾病的临床研究，发现针刺对不稳定型心绞痛具有较好的临床效果。但目前针对针刺抗冠心病的高质量研究尚不多见，且多为针刺与药物联用，难以对其进行独立评估，因此尚需开展大样本多中心、高质量的 RCT研究。

4.3其它治疗方法

另外，在中药的治疗中，还使用了耳穴压豆疗法、穴位贴敷疗法、穴位注射疗法和足浴疗法等。大量的临床研究显示，中医辨证论治可以改善冠心病的治疗效果。本课题组前期研究了“气功”对冠心病的防治作用，而正常的冠心病患者则采用传统的心脏疗法，观察到两组患者的无氧阈值等各项参数均显著提高（P<0.05)，提示“气功”对冠心病具有确切的治疗效果。

5小结

目前，以西药为主的药物及经皮冠状动脉介入术仍然是冠心病的主要治疗手段，但其存在的缺陷及不良反应也不容忽视。我们前期研究发现，中医药在冠心病的治疗上有明确的效果，而中西医联合亦显示出“减毒增效”的特点，有利于 PCI后患者的康复。采用严谨精确的科学研究方案，联合多中心合作，对其长期效果进行全面、客观的评估，对中医药防治冠心病的研究具有重要意义。在此基础上，重视研究结果的转化运用，通过临床促进科学研究、科学研究促进临床，形成中西医联合、优势互补的诊疗模式。

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