王立平主任医师，博士研究生，硕士研究生导师，中医内科主任医师，全国第五批名老中医药学术经验继承人，自治区级学术技术带头人后备人选，宁夏中医药学会全科医学分会副主任委员、宁夏老年医学会中医专业委员会副主任委员、宁夏老年医学会理事、世界中医药学会联合会标准化建设委员会理事。从事临床工作二十余年，在治疗失眠、眩晕、耳鸣、月经不调、汗证、焦虑抑郁等疑难杂病有丰富经验,并致力于运用中医药优势和体质理论男女更年期调理，本人有幸师从王立平主任医师，受益匪浅，现将王主任治疗策略经验介绍如下，以供临床参考。

更年期失眠是女性在更年期出现的常见症状之一，以入睡困难，易醒或醒后再难入睡为主要表现，睡眠不足会导致严重的注意力下降和机体功能损害，影响记忆能力和日常活动，并诱发诸如抑郁症等情绪障碍^[1]，与男性相比，女性的更年期失眠发生率更高，研究发现更年期失眠的发生可能与更年期妇女雌激素水平、5-羟色胺水平降低，体温调控中枢功能紊乱等有关^[2]。王主任认为，更年期失眠的发生以肾虚为基础，有偏阳虚与阴虚的不同，但以肾阴虚为主，且因不同体质及生活习惯的影响，各自可出现生痰湿、化郁火的不同，而致痰扰心神、肝郁气结，从而引发失眠，给女性的身心健康及日常生活带来了极大影响。

1病因病机

  王主任认为，七七之年，肝肾亏虚，是更年期失眠发生的病理基础。在此基础上，由于患者体质或起居饮食特点，出现阴阳不调、肝郁脾虚、心脾两虚、痰热内扰的临床分型。病位在肾，与心、肝、脾胃密切相关。病性以本虚为主，可见本虚标实。女子一生历经，经、带、胎、产、乳，年老之时，阴精亏虚，一方面无以充养心阴而致失眠，另一方面虚火上犯，扰乱心神而致失眠。阴阳为辨证的总纲，《诸病源候论》云：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”^[3]，更年期妇女任脉虚，太冲脉衰少，阴血亏虚，不足以敛阳，阳气浮游而不入阴，可致失眠。“女子以肝为先天”，肝藏血，主情志疏泄，肝气调达则人心情舒畅，肝气郁结则人神思忧虑，难以入睡。肝木乘土，脾失健运，食滞胃腑，胸前满闷，睡则气逆，亦发失眠，所谓“胃不和则卧不安”。肝肾亏虚，心阴不足，后天失养，心脾两虚，心神不得滋养，心藏神功能失司，继而不寐。素体肥胖，痰湿内盛，或喜食油腻辛辣，痰浊内生、痰火郁结于胆，进而影响心神、肝魂，发为不寐。王主任对此病病机变化认识深刻，在补益肝肾之阴的基础上，运用调和阴阳、调肝健脾、调脾宁心、调脾化湿等法治疗更年期失眠，屡见良效。

2治疗特色

  导师临床诊疗时注重辨病与辨证相结合，从肾阴虚出发，常用地黄、牡丹皮来滋肾阴、清虚热。地黄，味甘、苦、寒。 归心、肝、肾经。既可滋阴又具清热凉血之功。《本草经疏》云：“补肾家之要药，益阴血之上品”^[4]。牡丹皮，苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，功清热凉血。入肾经可退虚热，《本草求真》云：“世人专以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥，初则伤胃，久则伤阳，苦燥之性徒存，而补阴之功绝少，丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣。”^[5]。导师治疗更年期失眠时，本于肾阴虚，却不拘泥于肾阴虚，谨守病机，方随法立，随证加减。

2.1调补肝肾

肾藏精，精生髓，髓海得养则夜寐安。肝在五志对应魂，魂乃神之变，肝藏血，神魂得血养则寝成眠。《冯氏锦囊秘录》提出：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻微易知。”^[6]。更年期妇女肾阴不足，肝血亏耗，心阴、髓海、神魂失养则失眠，亦或阴不制阳，虚火上炎，扰乱心神而失眠。症状可见心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，腰膝酸软，头目眩晕，潮热汗出，尿少色黄。当治以补益肝肾，滋阴降火，养血安神。方用知柏地黄丸或左归丸加减。常用地黄滋阴补肾、填精益髓。知母、黄柏滋阴泻火。山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗。枸杞子补益肾精，养肝明目。山药补脾益阴，滋肾固精。茯苓渗湿健脾，助山药健运以充养先天。阴虚较重者，可用龟鹿二胶，竣补精髓。

2.2调和阴阳

《类证治裁·不寐》有云；“不寐者，病在阳不交阴也。”^[7]。导师总结前人理论并结合自身临床经验，指出阳不入阴一方面可责之阳气过盛不入阴，另一方面可责之阴血亏虚无力敛阳。治疗总以泻火制阳，扶阴抑阳。阳热偏盛，气机逆乱，卫气留于阳而不入阴，则烦躁失眠。症状可见心烦失眠、咽燥口干，头晕耳鸣、躁动不安，胆怯易惊、胁肋胀满，厌食口苦、脘腹胀满。临床上可辨偏于心、肝、胆、脾胃的不同而选择导赤散、丹栀逍遥散、黄连温胆汤、玉女煎等。常用生地黄清热凉血，兼能养阴。淡竹叶清心降火。牡丹皮清肝经血分之热，栀子清肝经气分之热。黄连清热燥湿、泻火解毒。半夏降逆和胃，燥湿化痰。竹茹清热除烦。生石膏清泻胃热。且可在此基础上加当归、夏枯草、法半夏等引阳入阴的药。阳气浮游而不入阴，故虚烦失眠。症状可见心悸失眠、健忘多梦，两目干涩、胁肋灼痛，腰膝酸软、潮热盗汗等，临证时可辨偏于心、肝、肾的不同，而选天王补心丹、酸枣仁汤、大补阴丸等^[8、9]。常用生地上养心血、下滋肾水，壮水以制心火。天冬、麦冬滋阴清热。酸枣仁、柏子仁养心安神。五味子益气敛阴且安心神。黄连、肉桂交通心肾。蜜远志养心安神。此外，更年期前后，肾气渐衰，阴阳失调，冲任失和，肾阴阳俱虚，亦可致失眠。治以温阳补肾，滋阴降火。方选二仙汤、二至丸加减。常用仙茅、淫羊霍温补肾阳。知母，黄柏滋肾坚阴。巴戟天微温助火。女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴。

2.3调肝健脾

   更年期妇女好神思，思虑较多，焦虑抑郁，肝气难舒，木旺克土，伤及脾气，气血化生不足，肝无血藏，神魂无依，发生失眠^[10]。《河间六书》亦指出：“天癸将绝，治在太阴”^[11]。肝郁脾虚症见失眠多梦、情绪低落、胸胁满闷、烦躁易怒、头晕目眩、食少腹胀、四肢倦怠、少气懒言、面色萎黄等。治以疏肝健脾，兼清肝火。方选逍遥散加减。常用柴胡疏肝解郁。郁金、香附疏肝理气，解郁安神。当归、白芍养血柔肝。白术、茯苓、甘草健脾养心。龙骨、牡蛎重镇安神。首乌藤宁心安神。

2.4调脾宁心

  更年期妇女“年过四十而阴气自半”，故而普遍存在阴血亏虚，血虚不能上奉于心, 心失所养, 致心神不安, 心血不静, 而成不寐。脾气虚无以运化水谷，气血生化无源，更加剧了这一进程。症见：失眠健忘、心悸多梦、食欲不振、腹胀便溏、神倦乏力。治以养心安神，益气健脾。方选归脾汤加减。常用黄芪、白术补脾益气。气旺而血生,使气血生化有源,心神得以濡养。龙眼肉补脾气、养心血。当归补血养心。酸枣仁宁心安神，茯神养心安神。远志宁神益智。

2.5调脾化湿

素体肥胖痰盛，或宿食积滞、积湿生痰，或肝郁犯脾，脾不运化水湿而生痰湿，因痰生热，痰热内扰，上扰心神则犯失眠。症见：心烦不寐、口苦口黏、痰多胸闷、头重目眩、恶心嗳气、身劳困重等。治以调脾化湿，清热化痰。方用黄连温胆汤加减。常用黄连清热燥湿，善清心经实火。灯心草清热泻火、润燥生津。枳实行气消痰。陈皮理气燥湿化痰。茯苓健脾渗湿化痰。泽泻渗湿泻浊。酸枣仁、首乌藤养心安神除烦。甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰湿之源。

3.验案举隅

患者甲，女，47岁。2023年11月6日初诊。失眠半年余。患者半年前与女儿争吵后便开始入睡困难，易醒，每晚睡眠约3~4小时，烦躁易怒，汗多，偶有头晕，无头痛，乏力，偶有腰膝酸软，食后腹胀，大便干，面色萎黄，舌淡苔白微腻，脉弦细。否认高血压、甲亢等病史。辨病为更年期失眠，辩证属肝郁脾虚证，治以调肝健脾，养心安神，方用逍遥散加减。处方：醋北柴胡10g、当归10g、炒白芍10g、茯神10g、醋郁金10g、醋香附10g、煅龙骨^（先煎）15g、煅牡蛎^（先煎）15g、地黄15g、山药10g、仙茅10g、淫羊霍10g、首乌藤15g、五味子10g、蜜远志10g、柏子仁10g、党参片15g、麸炒白术10g。7剂，水煎至400ml，日1剂，分早饭后及睡前服。嘱患者睡前勿过劳，清淡饮食。

二诊：患者入睡困难较前改善，仍易醒，每晚睡眠时间约4~5小时，大便不干，予以前方去酒大黄、柏子仁。加煅磁石^（先煎）10g、煅珍珠母^（先煎）15g、茯苓10g、甘草片10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：患者自诉入睡困难、易醒较前改善，每晚睡眠时间约5~6小时，无乏力、腰膝酸软，面色红润，说明此方有效，效不更方，上方再连服7剂。

四诊：患者未按时就诊，电话随访，患者诉现每日按时入睡，睡眠踏实，每晚睡眠时间约7~8小时，余症状皆失。

按语：患者半年前与女儿争吵，导致肝气郁结，木旺乘土，肝郁脾虚。肝气郁结，化火扰阳，心神失宁，故见失眠、烦躁易怒；肝阳上扰清窍，故见头晕；脾虚失运，而见食后腹胀、大便干，气血乏源，故见面色萎黄；患者更年期女性，肝肾不足，故见汗多、腰膝酸软。

王立平主任在初诊时运用逍遥散加减，方中醋北柴胡疏肝解郁，与当归、芍药同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔^[12]。与醋郁金、醋香附合用，更增其疏肝之功；香附善走气分而行气解郁，为妇科调气之要药。郁金为血中之气药，而行血中之气^[13]。龙骨、牡蛎为张仲景常用之药对，二者配伍，可相互促进，增强重镇安神之效;煅用更增收敛之效以止汗；治疗更年期失眠要基于阴阳平调，本于改善肾虚，以此对脏腑阴阳进行有效的充养调补，从而改善症状^[14、15]。肾内寓元阴元阳，互根互用，一方亏虚都可损及对方。故用地黄滋阴补肾，配伍山药可补肝脾、益精血。予以仙茅、淫羊霍以维护肾气，补益肾阳、平调阴阳；予以首乌藤以养血安神；五味子以补肾宁心；柏子仁可养心安神，又可润肠通便；蜜远志以安神益智；党参、白术取四君子汤之意，可益气健脾，白术又可止汗。诸药合用，使肝郁得疏，脾弱得复，气血兼顾，肝肾同补，阴阳并调，内外同治。二诊时方已初见成效，患者诉易醒，故加煅磁石，与牡蛎同用可平肝潜阳，与石菖蒲同用可安神镇惊，加煅珍珠母以增强磁石平肝潜阳、安神定惊之功，与蜜远志通用更可安神助眠。患者三诊时睡眠时间、质量已明显改善，再服7剂巩固疗效足矣。

4.总结

更年期失眠虽不算顽疾，却也困扰着患者，且近年来女性的压力逐年上升，罹患此病的妇女越来越多，夜晚无法得到充足的睡眠，白天便精神疲惫，严重影响了人们的生活质量，因此对更年期妇女失眠的诊治愈发重要。王立平主任通过多年的行医经验总结，发现更年期失眠病因病机复杂，但常见的有5类，分而论治的同时又不忘更年期妇女的特殊生理特点，肝肾同治疗，阴阳平补，取得了优异的临床疗效，为中医药治疗更年期失眠的基础研究与临床研究提供一定的参考。

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作者简介：王淼（1999-），女，汉、宁夏医科大学在读硕士研究生，研究方向为中医治疗脑病。

易顺（1998-），男，宁夏医科大学在读硕士研究生，研究方向为中医治疗脑病。

王立平（1975-），通讯作者，女，宁夏中医医院暨中医研究院科研部部长，硕士研究生导师，研究方向为中医治疗脑病。