【中图分类号】R245.3,R730.6                     

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据，中国已经成为了名副其实的“癌症大国”。2020年中国新发癌症病例457万例，死亡病例300万例，癌症新发病例和死亡人数均位居全球第一^【1】。在抗肿瘤治疗的毒副作用中，恶心呕吐是最让患者感到害怕的，而化疗所致的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）可能最严重最痛苦，以顺铂为主的化疗方案致吐率大于90%^【2】，常常影响患者的生活质量，降低患者化疗耐受性，甚至使患者放弃治疗，从而降低患者生存时间。目前预防顺铂所致恶心止吐指南推荐的是NK1R拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松等^【3-5】。但由于使用5-HT3受体拮抗剂可能出现腹胀、便秘、头痛、转氨酶升高、QT间期延长等副作用，并且增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加止吐疗效；同时NK1R拮抗剂为自费，临床使用受限；地塞米松部分患者（正在使用CAR T细胞治疗患者、免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗患者）也无法使用等原因。化疗所致恶心呕吐仍然是抗肿瘤治疗的一个重要不良反应。ASCO在2018年赞同SIO关于乳腺癌治疗可采用穴位按压和电针刺可考虑作为止吐的添加治疗，以控制化疗期间的恶心呕吐^【6】。有报道揿针治疗脾胃虚弱型肿瘤患者化疗所致恶心呕吐具有一定疗效^【7】。故本文对揿针治疗顺铂所致恶心呕吐的机制、穴位选择、临床应用有效性及安全性等进行总结，为临床合理使用揿针治疗顺铂所致恶心呕吐提供参考依据。

1、揿针治疗顺铂所致恶心呕吐的机制

揿针: “揿”：用手按下的意思，揿针是一种新型的皮内针，针柄扁平状，针体长0.2-0.3cm，形似图钉状，针体与针柄呈垂直状。一般多用于皮内针或耳针，此法本于《素问.离合真邪论》“静以久留”的理论，是以揿针刺入并固定在腧穴部位的皮内或皮下，通过较长时间刺激以治疗疾病的方法。揿针是我国近现代著名针灸学家承淡安先生受皮内针疗法的启发，并在此基础上创制和发明了使用更加简便的揿针；揿针治疗是中医针灸治疗的分支，是传统皮内针治疗的发展和创新。在几个世纪以前，约有10000篇关于针灸治疗的文献。揿针具有见效速度快、疗效持久、操作便捷、安全无痛、适用性强、方便病人行动等特点。其作用是在皮部进行微弱而较长时间的刺激，且在埋针时随着运动又增加了机体局部的自身协调、增加了血循修复，调整经络肺腑功能，以达到治疗疾病的效果。

目前关于恶心呕吐的西医发生机制仍不完全清楚。认为呕吐是一种由呕吐中枢参与调控的多环节的反射过程，其发生机制包括中枢途径和外周途径，中枢途径指的是P物质通过结合位于呕吐中枢的神经激肽1（NK-1）受体诱发，临床上表现为使用化疗药物后24小时出现的呕吐，也称为延迟性呕吐。外周途径指的是抗肿瘤药物刺激胃肠道黏膜的嗜铬细胞释放5-羟色胺3（5-HT3）,与5-HT3受体结合诱发呕吐，临床上表现为使用化疗药物24小时内出现的呕吐，也称为急性呕吐。恶心呕吐重在预防。        

中医学认为呕吐的基本病机是胃失和降，胃气上逆，病位在胃，与脾、肝关系密切，和胃降逆为治疗呕吐的基本原则。《景岳全书》记载：“呕吐一证，最当详辩虚实”，实证多由感受外邪所致，虚证多由脏腑功能失调所致。呕吐的病名最早见于《内经》，对其发生的原因，论述详细。临床研究发现，针刺治疗化疗所致恶心呕吐有一定的临床疗效^【8-9】。现已提出许多生理模型来解释针刺治疗的临床效应，其中包括细胞因子、激素、生物力学效应、电磁效应、免疫系统、自主神经和躯体神经系统等。头部MRI显示，相比假针刺，真针刺后中枢神经系统多个区域的血氧水平依赖信号会出现更持久的变化^【10】。

2、揿针治疗顺铂所致恶心的穴位选择

     根据中医理论，人体表象能够反应内部脏器的状态。在中国传统的针刺治疗中，需要四诊合参。在明确诊断后，需要将毫针刺入相应的穴位以平衡内在的状态，经典理论记载的经穴约有365个，位于连接人体各部的14条经脉上。14条经脉均与特定脏器相关。实际临床操作中常用的穴位有150个，每次治疗一般取穴5-20个^【11】。   

揿针治疗恶心呕吐最常选用的穴位为内关穴、足三里、合谷穴、胃穴、脾穴等，其中内关穴是目前证据最多的穴位。内关穴有理气和胃的功效，可治疗呕吐、腹痛, 为止呕的常用穴，同时副作用较小。足三里为全身具有强壮功能腧穴的首选穴，具有健脾胃、助消化、益气养血等作用。合谷穴属于手阳明大肠经，为大肠俞穴，能够通肺胃之气、降逆降浊，可补气补血，实现肠胃的平衡，有畅通气血的作用。胃穴具有调中焦、和脾胃及理气降逆的作用。脾穴是治疗脾胃疾病的要穴，有健脾利湿、消食化滞、理气和中的功效。

文献已有采用几种技术刺激内关穴报道{即心包经的第6个穴位（pericardium6） P6},通常认为该方法有助于处理化疗所致恶心呕吐^【12】。内关穴位刺激（A级证据）也被指南推荐作为预防患者术后恶心呕吐的措施^【13】。周瑾^【14】在揿针治疗肿瘤化疗所致恶心呕吐的应用效果研究中，选择了内关穴及足三里。林燕梅^【15】在揿针改善乳腺癌术后患者化疗恶心呕吐的效果观察中选取足三里、合谷以及内关穴。王娅玲等^【16】采在其针刺干预对肺癌化疗所致恶心呕吐的影响研究中选择了足三里、内关穴。朱春宁^【17】在对 104 例因化疗引发的恶心呕吐患者的研究中选择了胃穴、脾穴。

3、揿针治疗顺铂所致恶心呕吐的安全性及有效性

3.1揿针在顺铂所致恶心呕吐中的临床应用有效性

3.1.1揿针在顺铂方案中的应用研究

彭春艳^【18】等在揿针预埋疗法防治小细胞肺癌EP方案所致恶心呕吐的疗效观察中，发现揿针预埋疗法能够有效降低恶心呕吐发生率，减轻恶心呕吐程度，差异均有统计学意义（P<0.05）。匡克琴^【19】在内关穴揿针联合止吐药预防化疗呕吐疗效观察中，内关穴揿针疗法联合止吐药物能有效降低化疗（紫杉醇+顺铂方案）相关性呕吐的发生率。

3.1.2 揿针在铂类药物中的应用研究

蒋丽金^【20】在揿针埋针治疗对结直肠癌患者化疗后恶心呕吐症状的改善效果的研究中，揿针埋针治疗可有效控制结直肠癌患者化疗（含奥沙利铂方案）后恶心呕吐等消化系统症状，降低恶心呕吐症状的发生频率和严重程度，差异均有统计学意义（P<0.05）。张书闻^【21】在揿针预埋内关、足三里治疗直肠癌患者化疗相关性恶心呕吐60例研究中，揿针预埋内关、足三里对直肠癌患者化疗(奥沙利铂方案)相关性恶心呕吐的临床疗效显著，差异均有统计学意义(P＜0.05)。杨玲^【22】在子午流注针法联合托烷司琼预防胃癌患者铂类化疗所致恶心呕吐的临床研究中，子午流注择时揿针埋针联合托烷司琼能有效预防和降低铂类化疗方案所致恶心、 呕吐的发生率、严重度，提高恶心、呕吐控制缓解率或有效率。万倩茹^【23】在耳穴揿针与福沙匹坦治疗铂类药 CINV 的临床疗效对比研究中，耳穴揿针与福沙匹坦相比治疗效果相当，但耳穴揿针经济性好、可操作性强更具优势，可为临床应用提供参考。

3.2揿针在顺铂所致恶心呕吐中的安全性

   揿针治疗通常是安全的，但仍然可能引起并发症，包括感染病传播、断针残留、神经损伤，极其罕见的情况下可能发生气胸、气腹、器官刺伤、心包填塞和骨髓炎^【24-25】，尽管有一些并发症，但重大不良事件极为罕见，通常是因为培训不足或与没有针刺治疗执照有关^【26】。局部并发症包括出血、接触性皮炎、感染、疼痛和感觉异常^【24】。治疗师可以选择使用一次性无菌针可以防止传染性疾病的传播。日本有一项关于针刺的前瞻性研究未发现重大不良事件^【27】。德国关于针刺的前瞻性调查研究发现，最常见的不良反应是针刺疼痛和血肿^【28】。英国两项关于针刺的研究未发现严重不良事件^【29-30】。

4、小结

     目前，化疗仍是治疗恶性肿瘤的最主要的方式之一，在恶性肿瘤的化疗中，恶心呕吐是最常见、最痛苦的副反应。

    尽管目前有关于抗肿瘤药物恶心呕吐的相关指南，指南指出应基于抗肿瘤药物的致吐风险分级、患者高危因素（女性、年龄小于50岁、恶心呕吐史、饮酒史、妊娠呕吐史、焦虑史、运动史）、伴随疾病（肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、高血糖、尿毒症、腹腔积液、胰腺炎、肿瘤或化疗引起的胃轻瘫、伴随用药）、心理因素综合选择止吐方案。顺铂为高止吐方案，指南推荐的方案为：1、5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松；2、帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松；3、5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平；4、帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松。但上述4中方案对于使用顺铂每周1次的患者、正在使用CAR T细胞治疗患者或免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗患者、糖尿病患者仍有限。故临床上仍需使用方便、毒副作用小的方案来提高使用顺铂所致恶心呕吐患者的生活质量及化疗耐受性。

    揿针作用是通过在皮部进行微弱而较长时间的刺激，调整经络脏腑功能，使神经系统多个区域的血氧水平依赖信号发生变化，从而到治疗疾病的效果。目前临床研究中揿针治疗恶心呕吐最常选用的穴位为内关穴、足三里、合谷穴、胃穴、脾穴等，内关穴是目前证据最多的穴位。多个临床研究发现揿针治疗顺铂等化疗药物所致的恶心呕吐有一定疗效，副作用小。但多数研究的偏倚风险高，缺乏标准化的治疗方法和对照组，这些因素阻碍了对随机试验结果的解读，对于针刺作为一种恰当的辅助疗法用于静脉CINV,仍需进一步研究^【31】。

综上所述，揿针可作为顺铂所致恶心呕吐的治疗选择，同时需要更多前瞻性RCT研究去探讨揿针的作用机制、最佳穴位选择及临床疗效。

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