颈内动脉末端栓塞是栓子栓塞到颈内动脉末端，位于交通段至大脑后动脉之间，不同长度的血栓会引发不同程度的神经功能缺损症状。栓子长度与脑卒中的严重程度成正比。本文的特殊在于该患者颈内动脉末端闭塞累及双侧大脑前动脉，是因为双侧大脑前动脉均由一侧颈内动脉发出，这种情况占前循环卒中的几率较小。该患者发生神经功能缺损症状后及时就诊，给予动脉取栓治疗，预后较好。通过对该病例的分析总结与文献分析，可以进一步了解该种类型栓塞的治疗及预后。

临床资料：

患者男性，71岁，以“左侧肢体活动不灵3小时，加重伴意识不清1小时”为主诉入院。该患者缘于入院前3小时开始无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，表现为左侧肢体不能抬起，1小时前出现意识不清，表现为唤醒后很快入睡，即到我院急诊就诊，行头部CT示“双侧放射冠、半卵圆中心区见多个斑片状低密度影”，行头部MRI+A示“左侧胼胝体区、右侧额叶多发散在点片状DWI高信号（图1），ADC值减低（图2）。右侧颈内动脉及其分支未显示，左颈内动脉及椎动脉系血管粗细不均，边缘欠光整，局部狭窄，远侧分支减少”，考虑该患者在急诊静脉溶栓、动脉取栓适应症内，且无禁忌症，向家属交代急诊静脉溶栓、动脉取栓的获益与风险后，家属同意行急诊动脉取栓，拒绝静脉溶栓，并签署授权及知情同意书，为动脉取栓目的收入我科住院治疗。患者既往有“高血压”病史1年，血压最高达185/105mmHg，平素未规律服药。查体：血压181/101mmHg，嗜睡，言语不能，计算力、记忆力、定向力、判断力查不清，右利手，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼向右共同偏视，伸舌不配合，双侧软腭上抬不能，悬雍垂查不清，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，感觉障碍查不清，左侧病理征阳性，无脑膜刺激征，NIHSS评分19分，发病前mRS 评分0分，吞咽功能评定暂不能评。目前诊断为1 . 脑栓塞2.右侧颈内动脉闭塞 3.高血压3级很高危。经家属同意后行急诊动脉取栓治疗。

手术方式：患者取仰卧位，双侧腹股沟区消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1.5cm处股动脉搏动明显处为穿刺点，以利多卡因局麻，全身麻醉基础下，以Seldinger技术穿刺成功后(20:55), 循留置8F鞘管。行全脑血管造影后(21:07)发现右侧颈内动脉C4段闭塞（图3），以泰尔茂导丝导引入8F导引导管达右侧颈内动脉岩段，沿泰尔茂导丝导引Stryker颅内支撑导管到达右侧 大脑中动脉C4段，沿微导丝将Rebar-18微导管送至闭塞处，沿微导丝在透视下将 6.0mmx30mm支架小心送到闭塞处以远(21:24首次通过时间)，释放支架5分钟，边抽吸 Stryker颅内支撑导管边进行拉栓，支架内见团状血栓，复查造影，右侧颈内动脉C4段重度狭窄，颈内动脉、大脑中动脉通畅（图4）。微导丝送至大脑中动脉，透视下将3.0mmx15mm球囊小心送至颈内动脉狭窄处，标准压力下球囊扩张维持90秒，复查造影，扩张满意，血流达 mtici分级2B级以上，观察10分钟后复查造影狭窄处未见回缩。终止治疗。送返回NICU 病房，术后拔出鞘管局部压迫15分钟后弹力绷带加压包扎。

该患者术后第二天复查血化验只有血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇为3.32 mmol/L，心电图无明显异常。复查头部CT未见出血转化。术后第10 天，患者查体神清，轻度构音障碍左侧肢体肌力4+级，余查体大致正常，mRS 评分1分。

讨论：急性颈内动脉闭塞导致的脑卒中占前循环脑卒中类型20-30%^[1]，颈内动脉闭塞分为不同的类型，根据影像可将末端闭塞类型分为Ⅰa型、Ⅰb型、L型和T型,Ⅰa型:闭塞未达后交通动脉开口,Ⅰb型:闭塞累及后交通动脉开口,L型:闭塞达大脑中动脉近端,T型:颈内动脉末端、A1段和M1段均闭塞^[2]。T型闭塞分为T1A（闭塞部位位于眼动脉近端或稍远端的ICA眼段，但未累及ICA远端分支）、T1B（未累及颈内动脉，累及大脑中动脉或大脑前动脉）、T2A（累及眼动脉、交通段、脉络膜段）、T2B（累及眼动脉、交通段、脉络膜段，栓塞范围稍大）、T3A（累及大脑中动脉M1及大脑前动脉A1）、T3B型（累及大脑中动脉M1及大脑前动脉A1、A2）^[3]。本文讨论的是颈内动脉末端闭塞，伴随A1段和M1段均闭塞，故此病例为T型闭塞，由于该患者出现大脑前动脉A1段变异，由一侧颈内动脉发出分支供应双侧大脑前动脉，导致一侧颈内动脉出现闭塞时，会导致双侧大脑前动脉出现缺血缺氧表现，结合患者辅助检查可见该患者为T3B型闭塞。目前指南推荐的对于治疗急性颈内动脉T3型闭塞首当其冲的方案是介入动脉取栓治疗，尽早治疗，效果相对较好，但随之而来的是再灌注出血风险较其他类型闭塞也相对增加^[4]。研究表明良好的侧支循环对患者预后也极其重要。Willis环段动脉是脑动脉一级侧支循环，对缺血性脑卒中的预后影响至关重要^[5]。

综上所述，尽管此种类型栓塞再开通出血风险较其他类型增高，但动脉取栓手术仍然是目前治疗效果较好的首选方案。

参考文献：

[1] 倪华夫, 王锦华, 方兴. 颅内支撑导管联合Solitaire FR取栓支架技术治疗急性颈内动脉末端闭塞脑梗死的疗效观察[J]. 心电与循环, 2023, 42(3): 286-289+293.

[2] Liebeskind D S, Flint A C, Budzik R F, et al. Carotid I’s, L’s and T’s: collaterals shape the outcome of intracranial carotid occlusion in acute ischemic stroke[J]. Journal of NeuroInterventional Surgery, 2015, 7(6): 402-407.

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[4] 韦英秀, 蒙喜斯, 崔伟, 等. 颈内动脉闭塞患者预后相关因素研究[J]. 广州医药, 2024, 55(3): 255-261.

[5] 曾潮坤, 赵振强. Willis环变异与缺血性卒中相关性的研究进展[J]. 中国卒中杂志, 2024, 19(2): 213-218.