我国冠状动脉硬化性心脏病的发病率呈逐年上升趋势，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可以尽早开通相关狭窄及闭塞的冠脉血管，确保有效且持续的心肌再灌注。然而多数研究表明，尽管冠状动脉再次被开通，仍有部分患者出现间断胸闷、胸痛等临床症状，这表明心肌功能未得到恢复，即冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）。针对CSF的基础研究较为有限。随着介入治疗及相关检查技术的不断进步，心脏病学专家们陆续报道了介入治疗后的慢血流现象，并研究了其潜在机制，CSF可能是炎症状态、内皮功能障碍、亚临床动脉粥样硬化以及冠状动脉微循环结构和功能异常等多因素综合作用，导致的短暂性或持续性心肌低灌流。CSF的临床表现各不相同，包括胸痛、肩背部放射痛、胸闷、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、胸部不适、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非持续性室速甚至猝死^[1]。PCI术后导致SF/NR患者住院死亡率及围术期心肌梗死发生率明显增加，与远期预后不良相关^[2]。本文就慢血流/无复流现象相关研究的现状综述如下。

1.慢血流的历史与定义

CSFP是指在行冠状动脉造影检查期间没有发现明显心外膜冠状动脉病变情况下，远端冠脉血流出现延迟灌注的现象^[3]，尽管在冠状动脉正常的人群中可以确定胸痛为非冠状动脉引起，但长期以来患者一直认为心绞痛是持续存在的。1972年Tambe等人^[4]对心前区不适及疑似心绞痛的患者进行冠状动脉造影检查治疗中，发现冠状动脉主要分支无狭窄或无明显狭窄，但血管对比剂在冠状动脉内充盈明显延迟的现象，从而第一次发现CSFP。研究人员一直试图解释这一现象，并了解其病理生理机制。心肌活检研究表明存在微血管疾病和静息状态下冠状动脉血管紧张度增加。CSF在临床中是一种较为常见的现象，其中1%-7%的冠状动脉造影患者可诊断为CSF，且呈逐年上升的趋势。由于CSF的不同定义和研究人群的不同特征之间的异质性，研究人员报告的患病率各不相同。在冠状动脉正常的患者中，CSF的患病率从Zavala-Alarcon等人^[5]研究中严格使用TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级定义（TIMI血流为0级或1级）的0.2%到Goel等人^[6]报告的24%。

2.冠状动脉慢血流的诊断及评价方法

2.1 SF/NR的有创诊断方法

2.1.1经皮冠状动脉介入治疗

在冠状动脉造影中，常规使用如下诊断方法：（1）TIMI血流分级：主要评价患者冠状动脉血流流速情况，共分为0-3级，随TIMI血流分级的增高提示血流充盈快速而完全；（2）心肌灌注帧数（thrombolysis in myocardial infarction, myocardial perfusion frame count，TMPFC）是造影剂开始在心肌显影至排空所需的帧数，多以95.5帧为临界值，TMPFC＜95.5帧的STEMI患者心功能恢复更明显，帧数延长表明患者微循环灌注欠佳^[7]；（3）心肌呈色分级（myocardial blush grade ，MBG），根据造影剂对心肌染色的程度反应心肌组织灌注和对碘对比剂清除情况。MBG共分为0-3级，分级越高，表示灌注越充分，其中MBG分级0-1级可判断为SF/NR^[8]。

2.1.2心肌声学造影

心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一种无创性成像技术，通过向冠状动脉或周围静脉内注入特殊的微气泡造影剂，微气泡的发散作用使心肌组织回声增强，用超声观察进而获得清晰的心肌组织影像，从而了解心肌血流灌注及冠脉血流储备功能。Everaars等学者进一步研究证明通过MCE定量评估静息和负荷期间的心肌血流量来评估价冠脉动脉的血流储备（coronary flow reserve，CFR）^[9]，与通过正电子发射型计算机断层显像技术评估的CFR具有较高的一致性（r=0.82, P<0.001）。Bierig等研究发现用MCE评估冠状动脉造影未显示血管有明显狭窄患者的心肌灌注储备^[10]，其结果与用多普勒血流导丝评估的CFR具有良好的相关性（r=0.8, P<0.05）。

2.1.3核素心肌灌注显像

冠状动脉造影目前仍然是诊断CSF的金标准，并且是唯一确切的确诊方式。但由于它是一种侵入性检查，在临床应用上存在一定的局限性。特别是对于CSF患者治疗后的评估，重复进行冠脉造影给大部分患者及其家庭带来了额外的痛苦和经济负担。研究显示，心肌核素显像在诊断心肌缺血方面已经得到了广泛的认可，被公认为一种可靠的无创性检查方法。除了冠状动脉造影外，诊断CSF的检查也包括心肌核素显像和负荷超声心动图，它们的诊断准确率甚至可以高达77.3%^[11]。

2.2 慢血流/无复流的无创诊断方法

2.2.1心电图改变

CSFP患者普遍存在心肌缺血以及血流动力学异常等问题，增加了心脏内部分对非均质电活动现象依从性的发生率，进而导致心肌复极异常，最终诱发相应心电学指标变化。Ferhat Işık在常规心电图研究中发现^[12]，额面QRS-T角与TIMI帧数呈正相关关系，CSFP患者额面QRS-T角较大，慢血流血管累及范围越广则额面QRS-T角更大。由此推断CSFP的一个重要指标可能是额面QRS-T角增大。心电图显示三相波或者多相波是碎裂QRS波的典型特征，常发生于冠心病或者心肌缺血患者。

2.2.2心脏磁共振

心脏的解剖结构复杂，心脏跳动、血管搏动、呼吸运动均会导致影像学图像形成运动伪影，心脏磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）是一种基于核磁共振（magnetic resonance，MR）技术的无创诊断方法，通过多平面、多层次、多参数的成像技术，对心脏瓣膜及解剖结构、运动功能、血流灌注和大血管病变进行无创诊断。这种方法对心肌病变、心包疾病、心功能测定和心脏疾病预后评估方面具有特殊价值。在阻塞性或非阻塞性冠状动脉疾病的评估中，CMR-心肌灌注成像具有高敏感性，在评价心内膜和心外膜下的心肌微循环、舒张期充盈时间及冠脉阻力方面具有较高准确性，对微循环功能障碍情况进行评估，其结果与核素成像诊断具有较高的一致性。^[13-14]。CMR能够有效获取CSFP患者心脏功能参数以及心肌灌注参数，对冠状动脉微循环状况进行进一步评估。

2.2.3常用评分

全球急性冠脉动脉事件登记评分（the global registry of acute coronary events，GRACE）是一种一直被广泛应用于识别急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中的高危患者的评分系统^[15-16]，是一种现成的模型。临床研究发现，GRACE评分内容均与慢血流现象密切相关。据此推测，由这些因素共同组成的GRACE评分可以更好地预测急性心肌梗死患者慢血流现象。谢伟等人研究得出GRACE评分作为自变量^[17]，采用多因素logistic回归分析显示GRACE评分是慢血流/无复流的相关危险因素（P< 0.05）。GRACE评分可以通过心功能和冠状动脉狭窄的程度来反应急性心肌梗死患者的病情严重性。通常情况下，心功能较好且冠状动脉狭窄程度较轻的患者在经过PCI治疗后，其心肌灌注的恢复效果较为理想，这使得GRACE评分成为预测慢血流或无复流事件的一个有效预测因子。

DUKE运动平板评分（duke treadmill score，DTS）是运动平板实验中根据运动时间、ST段压低程度和运动中出现心绞痛的程度对稳定性冠心病患者进行预后评估的评分系统。贺婷等人的研究结果亦表明^[18]，Duke临床评分在我国人群中的预测效果不佳，其ROC曲线下面积（AUC）分别为0.64、0.63。这可能是由于危险因素的分布差异和研究人群的异质性导致。我国学者周伽^[19]等在评价Duke评分与冠状动脉CT造影联合应用对稳定型心绞痛患者的诊断准确性时，发现Duke评分比更新的Diamond-Forrester法更适用于可疑冠心病患者的估算。使用Duke评分估算的通过验前概率与CTCA联合应用，能有效提高CTCA的诊断准确性，并避免过度检查。

TIMI评分是在一组已经诊断为ACS或NSTEMI的患者中制定的评分工具^[20]。TIMI危险评分是目前常用的急性心肌梗死患者危险分层的评分体系，分为两项内容，包括：（1）不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分：①年龄≥65岁；②≥三个冠心病危险因素（高血压、糖尿病及冠心病家族史、高脂血症、吸烟）；③七天内应用阿司匹林；④冠脉造影显示冠脉堵塞≥50%；⑤24小时内≥两次静息心绞痛发作；⑥心电图ST段变化；⑦心脏损伤标志物水平升高。（2）ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分：①年龄65-74或≥75岁；②糖尿病或高血压或心绞痛；③收缩压<100mmHg；④心率>100次/分；⑤Killips分级Ⅱ-Ⅳ级；⑥体重<67公斤；⑦前壁ST段抬高或左束支传导阻滞；⑧距离就诊时间>4小时。   

2.2.4其他无创方法

用于评估无复流的其他诊断技术还涵盖了对比增强超声心动图、核成像正电子发射断层扫描以及单光子发射计算机断层扫描技术^[21]。其中，对比增强超声心动图可提供更多信息帮助临床医师进行早期判断和预测有可能出现的风险。在患者床旁进行的检测手段，通过向患者体内注射惰性气体微气泡，从而观察灌注不足的部分并识别慢血流。然而，鉴于该技术操作的高度复杂性和敏感性不足，此技术目前尚未成为作为评价无复流情况的标准手段。单光子发射计算机断层成像技术(single photon emission computed tomography，SPECT)是一种先进的成像方法，它通过将标记有生化化合物的放射性同位素注射入患者的静脉来实现成像。随着同位素的衰变，它会在体内释放光子，这些光子随后被检测器捕捉和记录。通过这一过程，检测器能够生成一幅显示放射性示踪剂在体内分布情况的数字图像。SPECT可以在检测器围绕身体旋转时从不同投影角度记录生化化合物在患者身体中的分布的图像。特别是这种技术可以记录心肌的灌注情况，从而帮助医生诊断由冠状动脉微血管功能障碍引起的心肌缺血症状^[22]。其他技术也由于费用较高、可行性较低等原因无法常规施行。

5.小结

综上，冠状动脉SF/NR是PCI术后常见的并发症之一，TIMI评分中高危因素、Killip分级、GRACE评分等均与急性心肌梗死PCI术后冠状动脉慢血流/无复流有关，也可以导致心肌梗死患者的不良临床事件发生。目前，关于PCI术前预测SF/NR的研究仍在进行中。虽然已经取得了一些进展，但尚无一种预测方法显示出较高的预测价值。TIMI评分对短期不良事件具有较好的预测效果，但其无法对血流动力学、神经体液、心功能不全、自身免疫疾病等指标进行全面评估，单独采用TIMI评分法评估患者病情时具有一定局限性^[41]；同时，TIMI评分操作复杂，耗时长，时效性较差等不足也不能用于危重患者^[42]。因此，我们期待构建一种具有较高区分度、校准度以及预测效能更适宜中国人群的评分体系，以便为急性心肌梗死患者提供预测方案，为临床管理提供决策支持，从而进一步改善患者的预后。

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作者单位：新疆医科大学第六附属医院心内科，乌鲁木齐 830000

作者简介：崔有法，男，硕士研究生，mr_cui2021@163.com

通讯作者：傅炜钢，男，主任医师，446654702@qq.com