多发性骨髓瘤是血液系统第二常见的恶性肿瘤，其发病率在2016年全球癌症中占1%。多发性骨髓瘤在很大程度上不可治愈，复发及难治一直是治疗的主要问题^[1]。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）的临床应用开辟了多发性骨髓瘤治疗的新领域，特别是靶向B细胞成熟抗原（BCMA）在多项临床研究中获得令人瞩目的疗效和安全性^[2]。血液系统肿瘤患者诊治过程中普遍存在营养不良，研究显示，63.5%的儿童/青少年血液肿瘤患者存在营养不良，50%以上处于严重营养不良状态。复发难治多发性骨髓瘤行CAR-T细胞治疗患者在CAR-T细胞治疗前会经历多线治疗方案，在CAR-T细胞回输前需要清淋化疗，细胞回输后细胞因子释放综合征（CRS）的发生率可高达90%，同时超过80%的患者发生3级及以上血液学毒性及几乎100%的免疫学毒性^[3]，这些因素均会影响患者的营养状况，进而影响患者预后^[4]。因此，复发难治多发性骨髓瘤行CAR-T治疗患者的营养管理是临床护理工作的重点之一。肠内营养是血液肿瘤患者营养治疗的首选方式^[5]。本中心总结了5例复发难治多发性骨髓瘤行CAR-T治疗患者肠内营养的护理经验，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：5例患者为武汉市某三甲医院血液内科2021年11月至2022年6月收治。患者1，女，44岁，多发性骨髓瘤复发|难治IgA-k型，行多线治疗化疗+自体移植+CART治疗复发。患者2，女，65岁，多发性骨髓瘤复发|难治IgG-DS分期Ⅲ期B型RISS分期Ⅲ期，行多线化疗联合使用后复发。患者3，女，67岁，多发性骨髓瘤轻链型，DS分期二期A。行多线化疗+自体移植后复发。患者4，男，57岁，多发性骨髓IgG-型DS-ⅢA期ISS-Ⅱ期伴骨髓外浸润，肿瘤持续进展。患者5，女，64岁，多发性骨髓瘤IgA-k D-S分期三期B组，ISS分期 三期，行多线化疗联合治疗疾病持续进展。5例患者均签署知情同意书，遵医嘱予以FC（氟达拉滨，环磷酰胺）预处理方案后回输CAR-T细胞。5例患者均发生中等程度的营养不良，在CAR-T细胞回输后的10-14天内均实施管饲肠内营养。

1.2方法   

1.2.1置管方法：选择带有导丝的复尔凯鼻胃管，测量深度，从一侧鼻腔插入到达咽喉部嘱病人吞咽，在胃管送达40CM左右协助慢慢拔出导丝。再将导管插入预定深度。

1.2.2营养制剂的选择

肠内营养制剂按氮源可分为，短肽型，氨基酸型，整蛋白型。短肽型和氨基酸型适合胃肠功能严重受限的病人，整蛋白型适于胃肠功能轻度受损者。肠内营养制剂的主要评价参数是能量密度，蛋白质含量，来源等，对于接受化疗和体重减轻的，营养不良的患者建议补充多不饱和脂肪酸或鱼油^[6]。本组5例患者根据其自身的耐受情况采用的是从短肽到整蛋白再到高能剂型的序贯疗法喂养方式：初始都是采用的短肽制剂乳清蛋白，能量密度低，有较高的生物效价，患者耐受后再过渡到整蛋白肠内营养乳剂，能量密度高同时也是肿瘤使用型制剂。

2护理

2.1营养风险筛查和评定  通过营养筛查可及时发现存在营养风险的患者，并对患者进行及时，有效的营养支持和干预，从而改善患者的预后^[7]。我们采用营养风险筛查评分表（Nutrition Risk Screening NRS2002）进行营养风险筛查，NRS2002内容包括患者疾病严重程度、营养状况受损程度及年龄3部分，总分0-7分，<3分为无营养风险，≥3分为有营养风险。当NRS2002评分≥3时进入主观整体评估，SGA内容包括患者病史与体格检查情况，病史主要包括体重变化、进食量变化、胃肠道变化、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求5个方面，体格检查包括皮下脂肪丢失、肌肉的消耗、水肿情况3个方面；评定结果：A级为营养良好；B级为轻-中度营养不良；C级为重度营养不良[8]。5例患者均在入院时进行营养风险筛查，且每周常规评估一次。患者病情发生变化时随时进行评估。5例患者在回输CAR-T细胞后发生2级CRS时营养不良程度均有加重，均转为中度营养不良。

2.2营养不良的干预：根据营养干预的5阶梯原则：当前阶梯不能满足60%的目标能量需求3-5天时，给予上一阶梯的营养干预^[8]。肠内营养包括口服和管饲，5例患者都是在清淋化疗预处理后有轻微恶心，呕吐，先经口服补充营养制剂，口服无法满足能量时给予管饲肠内营养治疗。CAR-T细胞后回输的并发症CRS也会影响患者的营养状况：CRS症状一般开始于2-3d,于7-10d达高峰，其严重程度与高肿瘤负荷、输注的CAR-T剂量等有关。当机体白介素1（IL-1）和IL-6主导的炎症反应失控，机体促炎和抗感染机制动态平衡被打破，内皮激活及功能失调，CAR-T激活后产生白介素6，干扰素，肿瘤坏死因子等^[9]。因此肿瘤负荷越重的患者CAR-T治疗后CRS越严重，炎性因子指标越高，患者的食欲越差。本组的5例患者均是复发难治的高肿瘤负荷患者，在CAR-T回输后3-7天内便出现2级CRS。此时有3例患者已经完全无食欲进食为0，另外2例患者食欲严重下降，进食量只有5%和10%。

2.3并发症的护理

2.3.1喂养不耐受

喂养不耐受被认为是不能达到目标营养量的主要原因^[11].肠内营养耐受性评分表对患者有无腹痛腹胀，恶心呕吐，腹泻三个项目进行评估。0-2分继续肠内营养，维持原速度，对症治疗。3-4分继续肠内营养，减慢速度，2小时后重新评估。大于等于5分暂停喂养，重新评估或者更换输入途径。采用最新国际指南建议，每日监测肠内营养耐受性并避免不恰当终止肠内营养。本组5例患者中有一位患者无法耐受拔管，在症状减轻后重新评估再次予以置管可耐受。

2.3.2恶心、呕吐

    肠内营养时患者对营养液及其输注速度的不耐受会引起恶心呕吐，减少食物的摄入量加重营养不良的风险。同时患者CAR-T治疗前使用环磷酰胺和氟达拉滨进行清淋预处理，环磷酰胺为中致吐药物，氟达拉滨为微致吐药物，其代谢产生的毒物作用于肠腔或者直接作用于肠道粘膜引发呕吐。

2.3.3胃潴留

监测胃残留量可以早期发现胃排空障碍并进行早期干预，进而减少反流、误吸的发生，保证肠内营养的安全。监测方法：简单监测方法为使用大于等于50ml的营养液注射器进行回抽，但由于鼻胃管尖端位置、鼻胃管内径、胃内容物类型、患者体位等因素会造成测定值低于实际值，不能正确反映胃残留量，因此床边超声仪监测胃潴留方法更准确。结合患者主诉，减慢或暂停喂养，遵医嘱调整方案或者使用促胃肠动力药物，当胃残留量大于等于500ml时应暂停肠内营养，小于500ml时结合患者其他症状减慢速度或者维持原速度。

2.3.4腹泻   

营养制剂多数具有较大的渗透性，对于肠道功能严重限制的患者难以适应，容易导致腹泻。此外感染是CAR-T细胞治疗中重要并发症，Wang等观察BCMA CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤时，57.4%的患者并发感染。应用抗生素治疗感染时会严重改变肠道微生物群的多样性，引起腹泻的发生。腹泻的发生会严重影响患者的营养水平，导致患者出现营养成分丢失，脱水，电解质紊乱等一系列其他问题，甚至减缓或中断营养干预的进程。

2.3.5堵管，

国外肠内营养堵管率为6%~10%，国内发生率为10%~62.9%，部分患者被迫拔管而增加非计划拔管率。一般鼻胃管堵管发生的原因包括营养液粘稠、输注速度慢、喂养管径小、药物与营养液凝集成块等。对患者每2-4小时予以温开水20-40脉冲冲洗管道，可预防性的使用胰酶或者碳酸氢钠来溶解堵管物质。

2.3.6血糖异常

CAR-T细胞免疫治疗后CRS的发生率可高达90%，早期及时使用激素可控制CRS的进展，改善患者预后。大剂量激素的使用会促进肝糖异生而增加葡萄糖合成使血糖升高同时引起脂肪细胞，肝细胞以及成纤维细胞对胰岛素的抵抗降低细胞对葡萄糖摄取，引起患者血糖异常。

3小结

复发难治多发性骨髓瘤行CAR-T细胞治疗患者营养不良发生率高，在临床护理工作中作为首选的肠内营养治疗应该被予以重视，肠内营养的顺利完成，可以改善患者的预后。如何及早识别患者营养不良的发生，如何处理患者在肠内营养的治疗中出现的并发症尤其是如何调控肠内营养治疗时患者血糖与电解质的稳定，是复发难治多发性骨髓瘤行CAR-T细胞治疗患者肠内营养临床护理工作的难点，需要护理人员进一步探索。

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