改良TLIF术是治疗腰椎退行性疾病的常见手术，通过切除部分椎板及关节突进入椎间隙，进行植骨并固定以维持稳定性并提高融合率。关于是否保留棘突韧带复合体，存在两种观点。保留者认为该复合体有助于维持腰椎稳定性、减少术后腰痛及邻近节段退变^[1]；不保留者认为切除棘突为植入提供更多空间，并能作为自体骨源，提高融合率^[2]。关于该结构是否保留仍存争议^[3-4]。

本研究回顾性分析2020年1月至2023年6月在天水市中西医结合医院骨科行腰椎单节段或双节段TLIF手术患者，评价改良TLIF术中是否保留棘突韧带复合体的治疗效果。

资料与方法

一、 纳入与排除标准

纳入标准：①被确诊为腰椎间盘突出症或退行性腰椎管狭窄症，且经过至少6个月的保守治疗后未见显著疗效或疗效有限；②单节段或双节段病变,节段位于 L2/3- L5/S1；③单侧下肢神经症状患者；④由同一位高年资副主任医师完成手术的患者。

排除标准：①≥3个节段腰椎TLIF手术患者；②存在脊柱感染、脊柱肿瘤、先天性骨性椎管狭窄患者；③双侧神经受压表现的患者；④影像学资料及随访资料不完整者。

二、一般资料

本研究为回顾性队列研究。按照上述标准共纳入167例行腰椎单节段或双节段改良TLIF手术患者，男80例，女87例；年龄56.4±10.2岁，范围值为33岁-85岁。其中单节段117例（共117椎间隙），双节段50例（共100椎间隙）。根据术中是否切除棘突韧带复合体，将患者分成为A组（82例，棘突韧带复合体切除组）和B组（85例，棘突韧带复合体保留组）。两组患者术前一般资料见表1。

本研究已通过医院伦理委员会的批准，患者知情并签署同意书。

三、手术方法

A组：全麻后俯卧脊柱支架，腰骶部正中切口，剥离椎旁肌，置入椎弓根螺钉。 减压患侧，剪除部分棘突及关节突，切除椎板及黄韧带，充分减压神经根管。 清理椎间隙后，植入椎间融合器，完成对侧处理，缝合切口，置入引流管。

B组：全麻后置入椎弓根螺钉，减压患侧，切除关节突、椎板及黄韧带，扩大侧隐窝，清理椎间隙，植入椎间融合器，缝合切口，置入引流管。

四、术后处理

术后24小时内负压引流，改常压，引流量小于50ml时拔管，通常2-4天。术后48小时内用头孢预防感染，注射甲钴胺营养神经。次日进行踝泵运动及直腿抬高训练，拔管后佩戴腰围下床行走。第3周起开始腰背肌肉锻炼，腰围佩戴6周，3个月内避免从事重体力活动。

五、观察指标

5.1手术相关指标

对两组患者的手术时间、术中出血量以及术后住院时间进行比较。

5.2 疼痛程度

视觉模拟评分法（VAS）分析,分值为0～10分，分值越大，代表疼痛越剧烈。

5.3 腰椎功能障碍情况

使用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估两组患者术前及术后1个月的腰椎功能恢复情况。ODI包含10个维度，每个维度最高得分5分，得分越高表示腰椎功能障碍越严重。

5.4  术后1年对比两组患者的腰椎椎间融合情况，评估椎间植骨融合的标准为：①术后复查未发现内固定区域骨吸收；②腰椎术后保持稳定无异常活动；③影像学显示融合节段骨小梁连续生长。

六、统计学处理

数据分析采用SPSS 26.0进行。正态分布数据以均值±标准差表示，使用t检验进行比较；非正态分布数据用中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料则用卡方检验，统计标准为P<0.05。

结果

两组患者术前的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)；两组患者术前ODI评分、术前VAS评分对比两组之间无统计学差异(P>0.05，表3)。

一、围手术期资料

两组患者均顺利完成手术并按计划出院。A组在手术时间方面，单节段及双节段均优于B组，（P<0.05）；B组双节段病例术中出血量优于A组双节段病例，(P<0.05）；A组与B组在术后住院时间方面，差异无统计学意义(P>0.05）（见表2）。

二、随访结果

术后随访1年时行ODI评分及VAS评分，并评估椎间融合情况。两组患者在术后ODI评分、VAS评分及椎间植骨融合成功率方面的差异无显著统计学意义(P>0.05，表3)。

讨论

退行性腰椎疾病因退变导致椎管、神经根管和椎间孔狭窄，压迫神经根或马尾神经。非手术无效时，常采用减压、切除椎间盘及植骨融合的手术治疗，腰椎椎间融合术（如PLIF、TLIF）是经典且有效的治疗方法[5]。

传统TLIF适应证较窄，操作复杂，难以普及^[6-7]。近年来，临床推广改良TLIF，通过扩大减压范围提高显露效果，节省手术时间^[8]。棘突韧带复合体作为腰椎后方结构，保留与否对手术效果和术后恢复的影响仍存争议。

保留棘突的观点认为其有助于维持腰椎曲度和稳定性，减少术后腰痛及邻近节段退变，提升生活质量^[9]。不保留棘突的观点则认为，切除棘突可增加植骨量、扩展操作空间并缩短手术时间。研究表明，保留棘突与部分切除椎板的TLIF手术对邻近节段退变的影响无显著差异。

为比较TLIF术中保留与切除棘突的效果，患者被随机分为保留组和切除组。结果显示，切除组手术时间更短，尤其在双节段手术中，但出血量在双节段手术时较保留组更多。术后住院时长、椎间融合率、VAS评分和ODI评分等方面，两组无显著差异，表明保留棘突对术后效果影响有限。

本研究存在不足：1. 作为回顾性研究，前瞻性研究可能更具说服力；2. 随访中11例患者未按时复查；3. 平均随访时间为1.5年，远期疗效需进一步研究。

综上，腰椎融合手术效果受术中减压、止血及棘突切除范围影响。 改良TLIF治疗退行性腰椎疾病的效果与是否切除棘突韧带复合体无显著关系，手术方案应根据术中情况及术者习惯个体化制定以提高疗效。

参考文献

[1]Poppenborg P, Liljenqvist U, Gosheger G. et al. Complications in TLIF spondylodesis-do they influence the outcome for patients? A prospective two-center study. Eur Spine[J]. 2021,30(5): 1320-1328.

[2]Hong JY, Kim WS, Park J. et al. Comparison of minimally invasive and open TLIF outcomes with more than seven years of follow-up. N Am Spine Soc[J]. 2022, 11:100131.

[3]王云清, 李华, 魏东, 等. 保留棘突韧带复合体改良椎管减压术治疗老年腰椎管狭窄症的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2017, 32(5): 510-512.

[4]陈佳, 吴昊, 范顺武, 等. 年龄对老年腰椎管狭窄症患者手术风险和预后的影响[J]. 中华骨科杂志, 2019, 39(4): 243-250.

[5]李贤坤, 武明鑫, 张云帆. MIS-TLIF治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床疗效观察[J]. 岭南现代临床外科, 2018, 18(3): 298-301.

[6] 郭万根, 申才良. MIS-TLIF与PLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效比较[J]. 实用医学杂志,2018,34(19):3207-3210.

[7] 韩猛, 刘磊, 马超. 改良TLIF联合Waveflex半刚性内固定治疗下腰椎退变性疾病的疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2018, 33(5):496-498.

[8] de Kunder SL, van Kuijk SMJ, Rijkers K. et al. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis[J]. Spine J, 2017, 17(11): 1712-1721.

[9] 甘霖, 陈鹏, 施克勤, 等. 有限减压保留后方韧带复合体结构在腰椎减压融合手术中的意义[J]. 颈腰痛杂志, 2017, 38(6): 555-558.