^{基金项目来源：成都市卫生健康委员会   课题编号：2021378}

Multidimensional management model for the rehabilitation of elderly patients with heart failure during the COVID-19 pandemic

Lubibo^【1】  Xujia^【1】

【Abstract】

Objective：To explore the multidimensional management model for the rehabilitation of elderly patients with heart failure during the COVID-19 pandemic and to evaluate its intervention effects. Methods：A rehabilitation team was established, and a preliminary rehabilitation plan for elderly patients with heart failure was developed after a literature review. The final plan was formed after discussion in expert group meetings. Using random sampling, 100 elderly patients with heart failure, diagnosed with COVID-19 and hospitalized in our hospital between June 2021 and June 2022, were selected as study subjects. In addition to conventional drug treatment, the patients were divided into five groups: rehabilitation therapy group, psychological intervention group, nutritional support group, social support group, and multidimensional management group, with 20 patients in each group. The differences in indicators before and after the interventions among the five groups were recorded and compared. Results：The multidimensional management group showed significantly greater improvement in various indicators (left ventricular ejection fraction, ADL scale scores, 6-minute walk test, plasma NT-proBNP, CRP, interleukin-6 levels, and the number of adverse events) compared to the rehabilitation therapy group, psychological intervention group, nutritional support group, and social support group. Conclusion：The multidimensional management model can significantly improve cardiac function and enhance the quality of life in elderly patients with heart failure during the COVID-19 pandemic.

【Keywords】COVID-19 pandemic, elderly patients, heart failure, rehabilitation

【1】Author Affiliation: Department of Rehabilitation Medicine, Chengdu Eighth People's Hospital

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是心脏和血管疾病引起的一类疾病^【1】，其中心力衰竭(心衰)患病率及病死率高^【2】。心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍的症候群。世界卫生组织（WHO）专家组认为康复是所有心脏病人治疗中的一个重要部分，其目的在于改善心脏功能储备，减轻或减少与活动有关的症状，减少不应该有的残疾，使心脏病人重新起到对社会有用并得到自我满足的作用^【3】。心脏衰竭随着病人年龄的增加逐年上升，在60-79岁的人群中发病率为6%，而在80岁以上的人群中发病率为14%；平均发病年龄超过70岁^【4】。心脏衰竭的高发病率和危险因素有关，如冠脉综合征、高血压，后者发病率随着年龄而增加，这些疾病都会影响心血管系统。在老年病人中，心脏衰竭很少孤立存在，也很少没有并发症。老年病人的心脏衰竭包括了一系列复杂的问题：医疗因素、生理年龄、认知和物理功能、社会和环境因素。所以在寻求老年病人心脏衰竭最合适的管理方法时，医务工作者应该考虑到这些综合因素，并以多维度的视觉去评估、治疗病人。

疾病的生物-心理-社会管理模式给这类的心脏衰竭患者提供了一种坚固的框架。1977年，在 George Engel博士的阐述下，这种框架初步建立。“新型的医疗模式应运而生：这对生物医学是个挑战”。George Engel博士讨论到医疗管理模式，通过生物科学参数去管理病人，我们要考虑到病人的社会、精神、行为、生物模型，这样全面和多维度的方法去管理心脏衰竭的老年病人。对于老年康复医学也是一项重大挑战^[5] 。我国一些研究者也意识到多维度护理的重要性，多维度协同护理是通过分析患者各个维度的护理需求，并结合患者护理需求为患者实施更具有针对性的护理措施，从而使患者自我护理能力得到不断提高，实现改善患者预后的目的^[6] 。

而COVID-19感染会导致免疫系统的过度反应或免疫系统衰弱，更加危及老年心衰病人心脏健康。COVID-19感染可导致急性心肌炎、心肌损伤、心力衰竭和心律失常等心脏并发症；加重以往的慢性病；疫情期间的隔离措施、减少运动和不规律的饮食习惯可能导致心脏健康的恶化；COVID-19疫情带来的心理压力和焦虑也可能对心脏健康产生负面影响，增加心血管事件的风险。因此COVID-19后的多维度的康复管理模式对于老年人尤其具有挑战性，包括心脏康复、体能恢复、营养支持、社会和心理支持的需求增加。

康复病人不仅仅是治疗，康复团队最重要的工作模式是对病人的管理。我院以老年病人多，对于老年病人的心脏衰竭，我们提出对心脏衰竭病人的多维管理模式。

（一）临床药物医疗管理模式

1.1多病共存

慢性心脏衰竭常见多病共存，90%的慢性心衰患者有3种以上的疾病，50%的慢性心衰病人有5种以上的疾病^[7]。射血分数在代偿范围的老年心衰病人，常常合并肺部疾病、糖尿病、肥胖和慢性肾脏疾病，这些共存的多种疾病将会导致炎症的加重和微血管功能失调。在射血分数失代偿的老年心衰病人，也常常存在此类问题。所以对于这样的病人，治疗策略显得尤为重要^[8]。

1.2多种药物使用

一般而言，心衰病人临床均采取药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ），β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，正性肌力药物，血管扩张剂，利尿剂是常用的药物。但是由于各种指南层出不穷，且老年病人多病共存的特点，导致老年心衰病人常使用多种药物控制症状。多种药物使用是指同一个病人使用了不小于5种的药物，这在心脏衰竭病人种常见。多种药物使用会导致很多副作用，比如跌倒、残疾、住院。随着药物使用数量的增加，这些副作用会成指数的增长。其原因在于药物之间的相互作用（华法林和阿司匹林），药物引起的疾病（心衰病人使用非甾体类消炎药），药物本身对机体的毒副作用（老年人使用地高辛）。 这些毒副作用会导致老年人的药代动力学和药效动力学改变，并且导致心血管系统结构和功能的改变。所以对病人采取单一的药物治疗将会逐渐被多维度模式管理病人的趋势所取代^[9]。

（二） 物理功能管理模式

在老年心衰病人中，患者长期卧床以及多系统共存的疾病，导致患者的物理功能衰竭。包括患者无法从事一系列的物理活动，包括基础活动（洗澡穿衣）到高级活动（准备食物、药物、社区活动），这些活动受限会导致患者的虚弱加重从而产生二次障碍。

传统的运动疗法包括肌力训练、关节活动范围训练、体位转移训练、平衡协调能力训练、躯干控制等等。现代康复学疗法包括Brunnstrom技术，Bobath技术，Rood技术，PNF技术，运动再学习技术。尽管这些传统的运动感觉技术更多是从经验得来，但它们在现代康复中仍然有重要地位。例如PNF技术被认为是促进了神经肌肉本体感觉易化功能，从而促进运动功能的恢复。

在失能严重的患者，神经肌肉电刺激（NMES：Nerve And Muscle Electrical Stimulation）是可以一个合理的选择。特别是NMES结合肌电触发的生物反馈，能够促进患者的肢体功能恢复^［10］。近年来神经肌肉电刺激和视觉模拟情景模式结合在一起，证实可促进患者特定部位运动功能的恢复。减重步态训练（BWSTT：body weight-supported treadmill training）目前在许多物理治疗中心用于改善步行能力。Grillner认为^［11］这种下肢步行训练的机制是基于脊髓中枢模式发生器（CPG：central pattern generator）的假设。大量临床前期试验和临床试验结果表明经颅磁刺激（TMS:Transcranial Magnetic Stimulation)能刺激大脑皮层，激发运动恢复的潜力^［12］。ｒTMS和经颅直接电刺激（tDCS：transcranial Direct Current Stimulation）被认为可以重组运动功能，改善运动、感觉、认知功能^［13］。物理训练的目的和计划由康复医师和康复治疗师（PT：Physical Therapist）共同制定完成完成。

（三） 精神与情绪管理模式

 新冠疫情后，老年病人从社会角色退出的心理转变加剧，老年心衰病人这种心理转变会随着病情的进展而愈发艰难。这种情况如果不加以控制管理，长期下去会导致精神疾病、认知功能失调。

1.1抑郁焦虑状态

现代神经影像学证实，随着焦虑抑郁情绪的产生，岛叶皮质、次级躯体感觉(S-II)、扣带回皮质、下丘脑、脑干上部的活动有变化，这些结果支持了以下的观点：焦虑抑郁情绪存在的时候，一部分神经基质和脑区的活动相关联^［14］。

1.2认知功能失调

心衰病人在发病期间可存在将近23%至73%左右的认知功能障碍，分析出现此结果的原因可能与伴随着全身性的动脉粥样硬化相关，但也存在着其他因素仍值得进一步分析，在随后的动物实验中也指出，心衰大鼠在发病之后存在着不同程度的空间学习记忆功能降低的情况^[15]。另有报道指出，左心室射血分数小于45%可作为慢性心力衰竭患者合并发生认知功能障碍的危险因素 ^[16]。原因是大部分患者在此期间表现出了记忆功能降低、反应速度减慢、语言表达障碍功能障碍等情况，导致了患者的自我监测及自护能力明显降低，耽误了最佳纠正时期，所以增加了死亡率。

对于以上症状，目前较前沿的研究是认知行为疗法（CBT，Cognitive － behavioral therapy）。通过精神心理医生的干预，帮助患者制订一个日常生活工作表，活动的难度和要求可随患者能力和心情改善而提高。采用循序渐进的方法让患者完成指定任务，证明自己有能力做事情，从而转变消极悲观态度，改善焦虑抑郁情绪，提高认知功能。

（四）营养支持系统管理

在疾病发展中期，老年心衰患者肥胖会加重症状，减重会减轻症状，但是到了疾病的晚期，体重下降会加速病情的发展^[17]。肠道水肿、营养吸收障碍及厌食常导致老年心衰患者出现低营养摄入状态，加之患者静息能量代谢率的增加和心脏对能量及营养的需求量增长，最终导致患者出现营养不良。然而，营养不良会加剧患者体内液体潴留、引起机体炎症反应恶化及神经体液因子的激活，对老年心衰患者预后产生严重不良影响。所以应该重视老年心衰患者的营养饮食管理。合理、准确的营养评估对于老年心衰患者治疗策略的制定至关重要^[18]。

（五）社会环境支持系统管理

康复医学是一门呈金字塔型的医学。金字塔的底部是康复医师、康复治疗师等，金字塔的上层是社会环境支持系统、社会资源保障系统。所以对于老年心衰患者，特别是疫情下的特殊环境，社会环境支持系统是非常重要的。

老年人退休后，退出社会角色，导致了社交圈的狭窄^[19]。这样会导致残障程度加重，经济来源缩减，增加慢性感染性疾病的发生率^[20]。而我们康复医务工作者可以做的事情为 1) 耐心倾听患者各种不适主诉，运用真诚的态度与患者交流沟通并赢得信任，充分表达对患者的关心与支持，使患者处于接受治疗的最佳心理和生理状态;  2) 指导患者分析自身内环境与外界环境的关系，从而矫正其自身错误的认知、理解、评价及信念( 如对躯体不适的错误认知) ;  3) 指导并帮助患者纠正不合理的想法，鼓励患者自我控制、自我监察，帮助其建立合理认知模式，并积极参与家庭与社区集体活动中，建立起良性循环;  4) 帮助患者制订一个日常生活工作表，活动的难度和要求可随患者能力和心情改善而提高。采用循序渐进的方法让患者完成指定任务，证明自己有能力做事情，从而转变消极悲观态度; 5) 与患者家属协作强化治疗效果，共同给予患者心理支持，促进患者解决日常问题的能力，加速康复;  6) 与患者家属、朋友、同事充分沟通并取得积极配合，除了给予物质上的支持外，建立良好的社会支持系统，更多给予患者精神上照顾，使其增强自尊和信心，减轻抑郁情绪^[21]。

在新冠疫情下，老年心脏衰竭患者面临着严峻的挑战。1）生理挑战：老年患者易感性增加、免疫系统弱化、共病问题（如高血压、糖尿病等）。2）心理挑战：孤立感、焦虑、抑郁等心理健康问题加剧康复难度。3）社会挑战：疫情期间的社交隔离、资源匮乏、医护支持不足。

在这种挑战下，多维度管理模式----一般药物治疗基础上的康复治疗、精神心理干预、营养支持、社会支持迫在眉睫。这种多维度管理模式有着深厚的理论基础：即生物-心理-社会医学模式。国内外已有相应的研究和进展。而其中，心脏康复显得尤其重要。心脏康复(cardiac rehabmtation，CR)即心脏病康复治疗，对多种心脏疾病治疗具有广泛应用价值^[22] 。我国2018版心力衰竭诊治指南对心衰病人的cR做出了I A类推荐^[23] 。20世纪80年代以来，越来越多的研究证实，CR可改善心衰病人的临床症状，提高运动耐量，改善生活质量^[24]。其可能机制为CR可增强内皮依赖性血管扩张，从而提高骨骼肌代谢^[25] 。值得我们深思的是，在新冠疫情期间的老年病人心脏衰竭康复管理实践中，以后的发展方向可能指向：1）远程医疗（Telemedicine）：如何在疫情期间为老年患者提供远程医疗和咨询，确保康复进度。2）居家康复和自我管理：强调在家进行的康复锻炼、饮食管理及病情监控的重要性。

     而对多维度管理老年病人的心脏衰竭的评价效果可以从以下几个方面进行：左心射血分数、ADL量表评分、6min步行试验、血浆前端BNP、CRP、白介素-6结果的改变，不良反应事件发生的例数。这些指标从心功能、运动耐力、生活质量、生物标志物变化和不良反应事件多个维度来反映康复效果。1） 左心射血分数（LVEF，Left Ventricular Ejection Fraction）左心射血分数是评估心功能的重要指标，反映左心室每次收缩时泵出血液的比例。对于心衰患者，康复效果可以通过LVEF的变化来评估：提高：康复治疗后，LVEF升高，表明心脏的泵血功能改善，心肌收缩力增强。降低或无明显变化：如果康复后LVEF无显著改善或下降，可能提示心功能未显著好转或病情加重。2） ADL量表评分（Activities of Daily Living Scale）ADL量表用于评估患者在日常生活中的自理能力。心衰患者往往由于疲劳、气短等症状导致生活自理能力下降。康复治疗的效果可以通过ADL评分的变化来反映：评分上升：患者的日常生活能力提高，能够完成更多自理任务，表明康复治疗改善了生活质量。评分无变化或下降：如果ADL评分无显著提升，说明康复治疗对患者日常功能的改善有限。3） 6分钟步行试验（6MWT，6-Minute Walk Test）6分钟步行试验是评估心衰患者运动耐力的常用方法，测量患者在6分钟内能行走的距离。步行距离的变化可以反映康复后的耐力改善情况：距离增加：表明患者的心肺功能和体力有所改善，康复治疗有效提高了耐力和活动能力。距离减少或无变化：若步行距离未增加，可能提示康复效果不佳或病情没有显著改善。4） 血浆前端BNP（B型利钠肽前体）BNP或NT-proBNP（N端前体）是反映心脏压力和心衰程度的生物标志物。BNP水平升高提示心衰加重，而其下降则表明心衰有所缓解：BNP下降：表明心脏压力减轻，心衰得到控制，康复治疗对心功能恢复起到了积极作用。BNP无变化或升高：如果BNP水平持续升高，可能意味着心衰未得到有效控制，康复效果不理想。5） CRP（C反应蛋白）CRP是体内炎症反应的标志物，通常心衰患者可能伴随慢性炎症。CRP水平的变化可反映康复治疗对炎症反应的影响：CRP下降：说明体内的炎症反应有所缓解，可能与心功能改善、心脏负荷减少有关。CRP无变化或升高：若CRP水平持续升高，提示可能存在持续的炎症状态，康复效果有限。6）白介素-6（IL-6）IL-6是另一种炎症标志物，常与CRP一起用于评估慢性炎症状态。心衰患者通常存在不同程度的慢性炎症，IL-6水平的变化也可以作为康复效果的参考：IL-6下降：提示炎症减轻，康复治疗对炎症控制有一定的效果。IL-6无变化或升高：如果IL-6水平未降低，可能提示炎症持续存在，康复效果有限。7） 不良反应事件发生例数康复过程中不良反应事件的发生情况是评价康复治疗安全性的重要指标：不良事件减少：说明康复治疗过程安全，治疗方案对患者的适应性好，患者承受治疗过程的能力增强。不良事件增加或无变化：若不良事件频繁发生，可能提示康复治疗方案过于激进或患者对治疗不耐受，需调整治疗策略。通过结合上述各项指标的变化，可以对心衰患者的康复效果进行多维度评价。理想的康复效果应该表现为LVEF增加、ADL评分提升、6分钟步行距离增加、生物标志物（BNP、CRP、IL-6）下降，以及不良反应事件减少。这种综合评估能够全面反映患者在心功能、运动能力、生活质量以及炎症控制等方面的康复情况。

     我们课题组采用任意抽样法选取2021年6月至2022年6月于我院住院确诊新冠感染的老年心力衰竭病人100例作为研究对象，在常规药物治疗基础上，分为康复治疗组、精神心理干预组、营养支持组、社会支持组、多维模式管理组各20例。记录并比较5组干预前后指标的差异。结果为多维度模式管理组各项指标（左心射血分数、ADL量表评分、6min步行试验、血浆前端BNP、CRP、白介素-6结果的改变，不良反应事件发生的例数）改善显著优于康复治疗组、精神心理干预组、营养支持组、社会支持组。

综上所述，在疫情期间，多维管理模式在心脏衰竭康复中的重要性和可行性尤为突出。该模式通过整合个体化运动康复、精神心理支持、营养支持、社会支持，确保患者在隔离条件下仍能得到持续、全面的康复护理。疫情限制了传统医疗的面对面接触，而多维管理模式通过数字化平台和多学科合作，不仅提升了心脏衰竭患者的康复效果，还有效减少了复发和并发症的发生，证明了在特殊情况下其管理的可行性和临床价值。我院作为专科老年病医院，立足于将康复医学理念融入老年医学，使平面化的治疗转为立体化的管理，探索对老年常见病进行多维度的多学科康复管理模式，从而寻求具有我院特色的老年康复专科病医院发展的道路。

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