一、引言
   慢性病已成为全球公共卫生的重大挑战，其具有病程长、病因复杂、难以治愈等特点，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。基层卫生服务中心作为医疗卫生服务体系的网底，在慢性病管理中承担着关键角色。有效的慢性病管理能够降低疾病的发病率、致残率和死亡率，提高患者的生活质量，减轻社会和家庭的经济负担。
二、慢性病管理在基层卫生服务中心的重要作用
（一）疾病预防与健康促进
1. 健康教育
   基层卫生服务中心通过开展多种形式的健康教育活动，如健康讲座、宣传手册发放、社区宣传栏展示等，向居民普及慢性病的病因、危险因素、预防措施等知识。例如，向居民宣传吸烟与肺癌、心血管疾病的关系，引导居民养成健康的生活方式，如戒烟限酒、合理膳食、适量运动等，从源头上减少慢性病的发生风险。
2. 健康体检与筛查
   定期为居民提供健康体检服务，包括测量血压、血糖、血脂、体重、身高、心电图等项目，能够早期发现潜在的慢性病患者或高危人群。对高血压、糖尿病等慢性病进行筛查，有利于及时采取干预措施，阻止疾病的进一步发展。例如，在社区中对 35 岁以上人群进行首诊测血压制度，可有效提高高血压的早期诊断率。
（二）疾病监测与评估
1. 建立健康档案
    为辖区居民建立全面的健康档案，记录居民的基本信息、健康状况、疾病史、家族病史、体检结果等。通过对健康档案的动态管理，基层医护人员可以实时了解慢性病患者的病情变化，如血压、血糖的波动情况，及时调整治疗方案。例如，当发现糖尿病患者血糖控制不佳时，及时增加随访次数，调整药物剂量或种类。
2. 病情监测
    对慢性病患者进行定期随访，监测患者的症状、体征、实验室指标等。基层医护人员可以指导患者在家中进行自我监测，如糖尿病患者自行测量血糖、高血压患者测量血压，并记录相关数据。通过对这些数据的收集与分析，能够评估治疗效果，发现潜在的并发症风险，为患者提供个性化的健康指导。
（三）疾病治疗与康复
1. 基本医疗服务
    基层卫生服务中心为慢性病患者提供基本的医疗服务，包括药物治疗、康复治疗等。根据患者的病情开具合适的药物处方，并指导患者正确用药。例如，在治疗高血压患者时，遵循个体化治疗原则，选择合适的降压药物，同时向患者讲解药物的不良反应和注意事项。对于一些慢性病患者，如脑卒中恢复期患者，基层卫生服务中心可以提供康复训练指导，如肢体功能锻炼、语言康复训练等，促进患者的康复。
2. 转诊服务
    当慢性病患者病情加重或出现并发症，基层卫生服务中心无法提供有效治疗时，及时将患者转诊至上级医院。同时，在患者病情稳定后，接收上级医院转回的患者，继续进行后续的康复治疗和管理，形成双向转诊的良好机制，确保患者得到连续的医疗服务。
三、基层慢性病管理存在的问题
（一）资源不足
1. 资金短缺
    基层卫生服务中心在慢性病管理方面的资金投入有限，导致设备更新滞后、健康教育活动开展受限、人员培训不足等问题。例如，缺乏先进的检测设备，无法准确进行一些慢性病相关指标的检测，影响疾病的诊断和治疗效果。
2. 设施不完善
    部分基层卫生服务中心的办公场地狭小，缺乏专门的慢性病管理科室和康复治疗区域。如一些社区卫生服务站没有设置独立的健康宣教室，难以开展大规模的健康教育活动。
 （二）专业人才短缺
1. 全科医生数量不足
    全科医生是基层慢性病管理的主力军，但目前我国全科医生数量相对仍较少，难以满足日益增长的慢性病患者管理需求。全科医生的缺乏导致患者在基层得不到全面、专业的医疗服务，影响慢性病管理的质量。
2. 缺乏专业培训
    基层医护人员在慢性病管理方面的专业培训机会较少，对一些新的慢性病诊疗技术、管理理念了解不足。例如，在糖尿病管理中，对新型胰岛素类似物的使用方法和优势认识不够，不能为患者提供最优化的治疗方案。
（三）患者依从性差
1. 健康意识淡薄
    部分慢性病患者对疾病的危害认识不足，缺乏自我管理的意识。如一些高血压患者在血压控制正常后自行停药，不遵循医生的治疗建议，导致血压反复波动，增加了心脑血管疾病的发生风险。
2. 治疗方案复杂
   一些慢性病的治疗方案较为复杂，需要患者长期坚持服药、定期复查、改变生活方式等。患者往往难以坚持，如糖尿病患者需要严格控制饮食、规律运动并按时注射胰岛素或口服降糖药物，部分患者因难以忍受治疗的繁琐而放弃治疗或不规范治疗。
四、改进基层慢性病管理的措施
（一）加大资源投入
1. 增加财政支持
    政府应加大对基层卫生服务中心慢性病管理的财政投入，确保有足够的资金用于设备购置、人员培训、健康教育活动开展等。例如，设立专项慢性病管理基金，专款专用，改善基层卫生服务中心的硬件设施和软件环境。
2. 拓展资源渠道
    鼓励社会资本参与基层慢性病管理，如通过与企业合作开展慢性病防治公益项目，捐赠医疗设备、药品等。同时，合理整合区域内的医疗资源，实现资源共享，提高资源利用效率。
 
（二）加强人才队伍建设
 
1. 培养和引进全科医生
    加大医学院校对全科医生的培养力度，提高全科医生的招生数量和培养质量。同时，制定优惠政策，吸引更多的全科医生到基层工作，如提高基层全科医生的薪酬待遇、提供住房补贴、职业发展机会等。
2. 开展专业培训
    定期组织基层医护人员参加慢性病管理相关的专业培训，包括线上线下培训课程、学术会议、临床进修等。培训内容应涵盖慢性病的诊疗规范、最新研究进展、健康管理技能等方面，提高基层医护人员的专业水平和业务能力。
（三）提高患者依从性
1. 强化健康教育
    采用多样化的健康教育方式，如多媒体宣传、案例分享、互动式讲座等，提高患者对慢性病的认知程度。根据患者的文化程度、年龄等特点，制定个性化的健康教育方案，使患者充分了解疾病的危害和治疗的重要性，增强自我管理的意识。
2. 优化治疗方案
    基层医护人员应根据患者的实际情况，制定简单易行、切实可行的治疗方案。例如，对于老年糖尿病患者，尽量选择使用方便、低血糖风险小的药物。同时，加强对患者的用药指导和随访，及时解决患者在治疗过程中遇到的问题，提高患者的治疗依从性。
五、结论
    基层卫生服务中心在慢性病管理中具有不可替代的重要作用，通过疾病预防、健康促进、疾病监测与控制、治疗与康复等多方面的工作，能够有效管理慢性病患者，提高居民的健康水平。然而，当前基层慢性病管理仍面临资源不足、专业人才短缺、患者依从性差等问题。通过加大资源投入、加强人才队伍建设、提高患者依从性等改进措施的实施，能够进一步提升基层卫生服务中心慢性病管理的效能，为构建完善的慢性病防治体系，实现全民健康目标奠定坚实的基础。在未来的发展中，应持续关注基层慢性病管理工作，不断探索创新管理模式和方法，以适应不断变化的慢性病防治需求，为广大慢性病患者提供更加优质、高效的医疗服务。

参考文献：

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[2]齐有胜,姜龙训,张磊.多维度干预措施对基层社区卫生服务中心慢性病管理工作中医疗投诉的防范效果[J].慢性病学杂志,2021,22(04):530-533.DOI:10.16440/j.cnki.1674-8166.2021.04.011.