中图分类号：R45

咳嗽病是指由肺部功能失调引起的一种临床症状，其主要表现为肺失宣降、肺气上逆，伴随明显的咳嗽声音。根据中医学的理论，咳嗽可以分为有声无痰（即“咳”）和有痰无声（即“嗽”），而多见于痰声并存的情况。这种病症在临床上频繁出现，通常与外邪侵袭、内伤或其他因素有关，表现出不同的发作形式和伴随症状。

咳喘病则是咳嗽病的一种常见变症，同时也是肺系疾病的重要证候之一。它不仅仅局限于咳嗽，还伴随有喘息等呼吸困难的表现，反映了肺气失调所致的气机逆乱。在古代医学经典《伤寒杂病论》中，张仲景对咳嗽进行过详细的描述，将其称为“咳”、“咳嗽上气”或“痰饮咳嗽”。这些术语不仅体现了咳嗽的多样性，还强调了其与痰液的关系，进一步揭示了该疾病的复杂性。

《金匮要略》中对于咳嗽及咳喘的治疗方药内容丰富且独具匠心，为临床医生提供了宝贵的指导。这部经典著作不仅总结了丰富的临床经验，也将中医理论与实践相结合，为理解和治疗咳嗽病提供了系统的方法。通过对“咳嗽上气”的辩证施治，医生能够更好地掌握患者的病情变化，从而制定个性化的治疗方案，提升临床疗效。因此，深入研究咳嗽病和咳喘病的特点，以及相关的中医理论，对于促进疾病的早期识别和有效治疗具有重要的现实意义。

1 射干麻黄汤

在中医理论中，“咳而上气，喉中水鸡声”是哮喘病症的显著特征，它尤其指向中医学中的哮病。其病理机理可归结为寒饮郁阻肺部，导致肺气宣发受阻，进而产生咳嗽和喘息的症状。寒饮的积聚与气逆上涌相互交错，使得气道受到壅塞，从而出现如水鸡般的声音。这种声音的特征不仅反映了气机的不畅，更揭示了体内痰液与气息之间的搏斗，形成了典型的寒饮病理状态。

由于本证主要由寒饮上逆以及外邪诱发而成，因此治疗方法应侧重于温肺开结、散寒化饮，以降气平喘为核心理念。在此背景下，射干麻黄汤便成为了首选方剂，通过温阳散寒来调理肺气，解除患者的咳喘困扰。

临床应用中，李建真进一步总结出该方剂并非仅限于寒饮哮喘的急性发作期，而是对相关症状具有广泛适应性。辨证施治的要点包括：首先，患者需呈现咳嗽伴随上气的表现，喉中有明显的水鸡声；其次，舌苔多呈白腻或白滑，脉象则表现为浮弦或浮紧；最后，患者如具有素体寒症，表现为怕冷、手足不温或身体冷痛等征兆，甚至合并其他脏腑的寒性疾病^[1]。

因此，对于具有上述症状的患者，无论老幼均可运用射干麻黄汤进行加减治疗，通常能较好地缓解相关症状。此外，在寒饮哮喘的缓解期，特别强调遵循“发时治上，平时治下”的原则，应当根据患者的具体情况，结合肺、脾、肾三者的调补来进行综合治疗。

2 皂荚丸

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的原文提到：“咳逆上气，时时吐浊……皂荚丸主之。”这一段文字专门论述了“痰浊壅肺之咳喘”的证治，揭示了中医学对该病症的深刻认识。

在此病理机制中，痰浊阻塞肺部是主要原因，导致肺失去清肃功能，结果使得气机不畅，上气逆行，从而出现咳嗽和气喘等一系列症状。患者常常伴有持续性的咳逆和不断吐出粘稠浊痰的表现，这种情况反映了肺内痰浊的严重程度。由于浊痰的壅盛，尽管患者努力咳出痰液，然而咳嗽和喘息的感觉并未减轻，反而在卧位时加重，导致患者不得安眠，只能坐着缓解喘促，这种痛苦的经历影响了他们的生活质量。

针对这种病症，《金匮要略》推荐使用皂荚丸作为主方。皂荚丸的组成以皂荚为核心药物，经过去皮、酥制后，与蜜结合成丸剂，再与枣膏和汤水服用，以达到润燥化痰的功效。皂荚丸不仅能够迅速清除体内的稠痰，还能有效缓解因痰壅而引起的气闭问题，使得咳嗽和喘息症状得以控制。

近年来，在临床应用中，随着对皂荚丸的深入研究，张南会发现其对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的改善作用尤为突出。皂荚不仅具备良好的祛痰效果，同时也具有导泻的特性，这使得皂荚丸能够广泛应用于各种肺系疾病的治疗，尤其是当患者出现大便不通、痰浊壅盛等邪实证候时，皂荚丸可作为一种有效的辅助疗法^[2]。

在运用皂荚丸时，医师应充分理解痰浊壅肺的病机，并在辨证过程中抓住几个关键要点：如吐黏痰不断、但坐不得眠的临床表现；舌苔通常呈现垢腻，脉象则滑实。这些都是判断痰浊壅肺的重要依据。此外，需特别注意的是，使用本方时，适合于形气具实的患者。如果患者存在气虚体弱的基础，即便有痰浊壅肺的表现，也不宜轻易使用皂荚丸，因为此方偏于峻猛，可能加重患者的不适感。

总之，皂荚丸作为一个经典方剂，在治疗痰浊壅肺引起的咳喘症状方面展现了独特的疗效。明确病机、精准辨证以及个体化施治，将有助于更好地指导临床实践，提高患者的治疗效果和生活质量。

3 越婢加半夏汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病第十三》原文指出: “咳而上气，此为肺胀……脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”本条文论述的是“饮热郁肺”之咳喘的证治。其主要病机是肺气胀满，肺失宣降，从而导致咳而上气。越婢加半夏汤证出现的肺胀，是因为内有水饮，水饮壅塞胸膈，再加上有外感风寒，继而出现了内外合邪，最终导致肺气胀满而形成了肺胀。脉大主热证，浮大之脉象则说明了风热夹饮上逆；而饮热交阻，最终会导致肺气壅塞，气逆不降，故其人喘促，而出现两目胀突，有如脱出之状的临床表现^[3]。

在实际应用越婢加半夏汤时，医师需紧紧把握“饮热互结、热甚于饮”的病理要点。李岩通过对越婢加半夏汤的临床研究发现，该方剂在治疗患者时具有显著的疗效，能够提高病情好转率。这一方剂的用药原则从风、寒和痰多个角度入手，结合清温并用、宣降并施的思路，通过祛风散寒、清肺化痰的综合效果，有助于减轻患者的症状、改善肺功能。

在临床上运用本方，要紧紧抓住其“饮热互结、热甚于饮”的病理病机。根据李岩对越婢加半夏汤的临床研究中发现，采用越婢加半夏汤治疗的患者病情好转率更高，越婢加半夏汤，此方用药从风、寒、痰着手，清温并用，宣降并施，功效为祛风散寒、清肺化痰，有利于促进症状的减轻，改善肺的功能，其患者的复发率明显降低，其效果大大优于单纯的西药治疗^[4]。。

综上所述，越婢加半夏汤作为治疗饮热郁肺所致咳喘的重要方剂，通过深刻的辨证施治，不仅解决了患者的急性症状，更为其长期康复奠定了基础。在未来的临床实践中，继续深入探索其适应症及潜在应用，将进一步提升中医药在呼吸系统疾病治疗中的价值和影响力。

4 厚朴麻黄汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第八》原文曰：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”其中，“浮”既指脉象，又指病机。浮脉主表证，亦指病邪在上，即病邪上迫于肺之意。由此可以看出，此方证为外邪侵袭人体，从而导致咳嗽的病症，此条病机为病近于表，而又邪盛于上。此证用厚朴燥湿消痰止咳，下气降逆平喘。方中厚朴、麻黄与杏仁能够宣肺降气、降逆止咳、化痰平喘；细辛、干姜与半夏能够和胃化饮、止咳平喘；石膏能够清热除烦；小麦能够护胃安中、除烦止渴；五味子敛肺养阴，也可防诛药辛散太过，耗气伤阴。

在现代临床运用过程中，厚朴麻黄汤证属于西医急慢性气管炎等肺系咳喘疾病，其发病过程与气候的变化关系比较密切，比如秋冬寒冷之时，则发病率更高，先由外感邪气引发了咳喘症，到了春夏渐温暖甚则至热之时，外感减少而咳喘病者，由重至轻，多数自愈，所以咳喘病者多阳气不足，不适宜寒冷的气候。经王立志临床证明，咳喘轻症患者服药后约2h左右，表现为鼻通畅、流涕少、口微干、咯痰易出；而本身咳喘上气严重的患者，胸腹部憋闷之感有明显减轻，呼吸畅通，身暖感明显加强，若稍加走路或跑步等身体活动、或服食热物热饮，或多衣被者则易汗出；服药后小便量、次皆增多，小便量次增多为痰饮之邪外出的显著表现；汗出则表邪解，为病情明显好转的迹象^[5]。

5 泽漆汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第九》原文曰：“脉沉者，泽漆汤主之。”本篇条文是相对于第八条“脉浮者”而言，沉脉主里证，也主有水之证。结合《金匮要略》本著作中的“痰饮咳嗽病篇”曰：“脉沉而弱，悬饮内痛。”这就说明了本条病症的病机为“水饮内停、咳喘身肿、正气亏虚。”其中水饮内停，上迫于肺，肺失宣降就会出现咳喘；水饮结于胸胁，肝失疏泄，就会导致咳唾牵引胸胁疼痛；水为阴邪，阻遏阳气，如气化不行，则会出现小便不利的症状；水饮外溢肌肤则出现水肿之症状。

在临床运用过程中，泽漆汤寒热并用，攻补兼施，在临床上常用于治疗病机为虚实夹杂的咳喘病证，以及或有胸腔积液者，其咳喘痰多，顽固不愈。运用此方之时，需抓住饮停胸胁而偏于里的病机。雷坤鹏等运用泽漆汤治疗痰饮咳喘时指出，此方既能泻肺行水，又清热解毒之作用，比单纯运用十枣汤以攻逐水饮更有明显的优势^[6]。

6 小青龙加石膏汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第十四》原文曰：“肺胀，咳而上气……脉浮者……小青龙加石膏汤主之。”结合《千金药方》曰：“咳而上气……其脉浮，心下有水气……小青龙加石膏汤主之。”本条论述的是“外寒内饮夹热之咳喘”的证治。此方证的病机为外感风寒、内有饮邪郁热。外感风寒，故脉浮；心下水气上逆，导致肺气上逆，故出现咳嗽、气喘；寒饮郁而化热，热扰心神，故出现烦躁。采用小青龙加石膏汤治以解表化饮，清热除烦。

临床上，运用本方需抓住咳而上气、烦躁而喘、脉浮的辨证要点，把握住此方证外寒内饮、饮郁化热的病机。成菲在临床中运用小青龙加石膏汤治疗支气管哮喘发现，小青龙加石膏汤注重寒温并用，是治疗外感风寒内兼痰饮化热的重要经方，能够使得表里杂之邪迅速解除。目前，临床上使用小青龙加石膏汤来治疗支气管哮喘（寒饮夹热证型），其临床效果十分显著，值得在临床上深入探究及应用。^[7]

7 麦门冬汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第十》原文指出：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本条文论述的是“虚火咳喘”的证治。结合《金匮要略》原文曰：“寸口脉数……口中反有浊唾涎沫者……，为肺痿。”此条病证是由于肺胃津液耗损，进而虚火上炎所致。其证以咽喉不利，久咳，咳痰不爽，脉数虚为主要特点。其病理机制为津伤阴虚，阴虚则导致火旺，而火旺必会炎上，进而则会导致肺胃之气上逆，从而出现咳嗽、气喘；咽喉作为肺胃的门户，肺胃津伤，津不上承，必会导致咽喉干燥不利，痰稠且咯吐不爽。故用麦门冬汤治以清养肺胃，止逆下气，利咽止咳。

目前在临床上，麦门冬汤可用于治疗多种呼吸系统疾病，尤其是对于西医中的急、慢性支气管炎的咳嗽，再者如上呼吸道感染导致的咳嗽，以及变异性的哮喘等属阴虚的久咳患者具有相当好的疗效。有临床研究数据表明^[8]，麦门冬汤具有相当良好的镇咳、抗呼吸道炎症、抑制呼吸道高敏性、促进茹液纤毛运动以及肺泡表面活性物质分泌以促进呼吸道净化等明显作用。此外，本方还可以治疗虚热肺痿，但切记咳嗽上气属于寒性者，非本方所宜^[9]。

综上所述，咳喘病首先需要辨别虚实以及辨别寒热，应先从气息和舌象、脉象等来判断。其次，再从治疗方面来看，咳喘病之实证应注意解表祛邪、降气止咳、宣肺平喘；反之，虚症则应该注重清养肺胃、温肾纳气，但必须注意的是，在补虚的过程中，应非常之注意避免温之太过，以防止虚阳外越，或温燥伤津，从而导致津伤液耗、阴虚火旺之证出现。其虽同为咳喘之证，临证之时也应当分清其寒、热、虚、实，并应“随证治之”，此为张仲景《金匮要略》之中医辨证论治思想的集中体现^[10]，对我们的临床应用具有深刻指导意义。

参考文献:

 [1].李建真与赵震, 射干麻黄汤临床应用体会. 中国民族民间医药, 2020. 29(2): 第58-60页.

 [2].张南会, 定喘汤合皂荚丸对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的改善作用. 中医药临床杂志, 2008. 20(5): 第460-462页.

 [3].闫晓博与刘宏岩, 对《金匮》“咳嗽上气病证”的思考. 中西医结合心血管病电子杂志, 2016. 4(36): 第157+160页.

 [4].李岩与施芳, 越婢加半夏汤化裁辨治风寒外束痰热内蕴证慢性支气管炎临床研究. 新中医, 2019. 51(5): 第56-60页.

 [5].王立志, 厚朴麻黄汤的认识及其临床应用举隅. 中国医药指南, 2012. 10(31): 第272-273页.

 [6].雷坤朋, 朱永忠与吴洁, 泽漆汤治疗痰饮咳喘探析. 南京中医药大学学报, 2016. 32(5): 第413-415页.

 [7].成菲, 用小青龙加石膏汤治疗支气管哮喘的体会. 当代医药论丛, 2016. 14(14): 第119-120页.

 [8].杨志强, 麦门冬汤加减治疗慢性咳嗽40例. 实用中医内科杂志, 2011. 25(12): 第23-25页.

 [9].张保国与刘庆芳, 经方麦门冬汤现代研究与临床运用. 中成药, 2011. 33(4): 第671-674页.

[10].杭敏, 浅析《金匮要略》之咳喘用方. 中医药导报, 2012. 18(02): 第10-11页.