青少年抑郁症主要表现为精力下降、情绪低落、悲观、无助等一系列症状^[1]。发病率逐年升高，终身患病率高达14%-20%，不仅影响患者的日常学习与生活，同时伴有较高的自杀风险^[2]。非自杀性自伤行为（NSSI）是指个体在没有自杀意图的情况下，故意、直接地伤害自己身体器官或组织，不被社会认可且不会导致死亡的行为，青少年是NSSI的高发人群^[3]。据统计,全球青少年非自杀性自伤行为的终生患病率为22.1%,我国青少年抑郁症非自杀性自伤行为发生率高达44.0%^[4]。可见，该疾病诊断后，应尽早采取有效的治疗方案，而抗抑郁症药物是临床干预抑郁症的常用措施，但是对于青少年病患而言，单纯的药物治疗效果并不理想^[5]，叙事护理作为一种新兴的心理治疗方法，通过深入倾听患者的故事，挖掘其内心深处的声音，引导患者将自我与问题分离，发现生命中的闪光点，重建积极向上的生活规划。在本案例中，患者存在反复非自杀性自伤行为，叙事护理在帮助其缓解抑郁情绪、改善心理状态方面发挥了积极作用。现报道如下。

1 病例简介

患者，女 ，13岁，因“ 发现反应迟钝、呕吐9小时余”于2024年8月2日收住我科。患儿于9小时前自服药物20余粒（感冒药，具体未见药品），后出现头晕，呼吸不畅，家属发现患儿反应迟钝，伴呕吐，为胃内容物，量多，次数不详，无寒战、抽搐等。凌晨2时至我院急诊就诊，予洗胃及对症处理后，现头痛稍缓解，感面部麻木，无抽搐、谵妄等。入院诊断：药物中毒,高尿酸血症。患者2月余前在丽水市二院确诊有抑郁症，目前规律口服阿立哌唑1粒1次/晚，舍曲林1.5粒1次/晨。曾有过2次过量服用药物的病史，并因此来院就诊，手腕处也有多处横向长约4.0cm的陈旧性伤口，伤口较浅，无红肿出血，家属未予以足够重视。自出事以来，患者情绪持续低落，不开心，生活缺乏目标感，经常感到心烦、自卑。

2治疗方法

入院后予一级护理，鼻导管吸氧2L/分、心电监护使用，加强患儿生命体征监测，安抚情绪。予补液支持，加快毒素排泄，奥美拉唑针静滴保护胃黏膜。进一步完善三大常规、生化全套、舍曲林药物浓度监测、肝胆脾胰B超、胸片等辅助检查。医护人员在日常治疗与护理过程中，发现该患者情绪低落，沉默少语，自我评价低，兴趣减退，存在消极观念。责任护士应用叙事护理方法对该患者进行干预，最后减轻患者的焦虑与抑郁状态，出院时情绪状态良好。

3效果

治疗初期：患者刚入院时，情绪低落，表情淡漠，眼神中透露出对外界的疏离和不信任。对于医护人员的询问和交流，患者常常以沉默或简短的单字回应，表现出明显的抗拒和不愿意交流的态度，身体动作显得拘谨。

治疗中期：经过几天的治疗和护理，患者在医护人员的耐心引导和关心下，开始逐渐放下心防。情绪有所好转，偶尔能在交流中展现出微笑。在治疗过程中，患者开始愿意分享一些个人的感受和想法，虽然话语不多，但已是交流上的重要进步。

治疗后期：随着治疗与交流的深入，患者变得主动，与病房的同龄小朋友交流增多，情绪变得更加稳定。在医护人员的帮助下，患者能够较为流畅地与人交流，表达自己的想法和感受。

出院时：患者表现出明显的自信，能够主动与医护人员交流，情绪状态良好。

整个转变过程体现了患者从自我封闭到逐步开放，再到积极参与交流的心理康复历程，这一过程不仅需要医护人员的专业治疗和护理，也需要患者自身的努力和家人的支持。

4叙事护理

患者住院天数为6天，责任护士为患者实施叙事护理，形式为面对面交流，时间不固定，每次约20-30分钟，共干预3次。在进行叙事护理之前，护士细致地了解了患者的病情资料，并对患者的性格特征进行了全面评估，同时运用倾听、共情、引导和回应等技巧，在交流中，护士帮助患者将内心的问题具体化，评估了这些问题对患者及其家庭的影响，进一步深化了对患者状况的理解。在叙事过程中，护士引导患者探索其故事中的积极元素，以及过去生活中的亮点，帮助患者从中发现正面的意义。通过这些交流，协助患者重新认识自己，引导其对生活进行意义重构，从而促进心理康复，最终实现心理状态的改善和生活的积极转变。

4.1进入患者的故事

在入院初期，患者的心理状态显得尤为脆弱和复杂，她的情绪如同被乌云笼罩，透露出深深的绝望。责任护士便开始主动关怀并询问患者的状况。每天，护士都会细致地观察患者的非言语行为，包括肢体动作和面部表情，以捕捉交流的机会。通过温和的问候和简短的自我介绍，试图消除患者的戒备心理，逐步建立起信任的桥梁，并探寻困扰患者的问题。在第一次与患者的交谈中，护士发现患者独自一人躺在床上发愣。便轻声问道：“你一个人在这里，是有什么心事吗？”“你感觉哪里不舒服吗？”“你在思考些什么呢？”“如果愿意的话，我们可以一起聊聊。”尽管护士提出多个问题，但患者的回应却寥寥无几，交流的效果并不明显。随后，护士运用了倾听、共情、引导和回应的技巧，耐心地坐在患者床边，给予足够的时间，让患者感受到尊重与理解。在这样的氛围中，患者逐渐打开心扉充分诉说，其故事线为：“同学们都嘲笑我没有妈妈，孤立我，不和我一起玩，爷爷奶奶也老是因为一点小事就骂我。我是老师眼中的坏学生，是同学眼中的怪胎，是家长口中不上进的孩子，感觉所有人都在用异样的眼光看我，我真的不想活了，我想去另外一个世界找我的妈妈。”通过患者以上的表述，了解到患者主要因为同学的嘲笑和家人的不理解导致自杀。

4.2问题外化与解构

问题外化要求患者面对问题本身，把自我和问题分开，不要把问题视为个人标签。解构：即打开包装的过程，通过询问分析帮助患者探索问题故事的来龙去脉，并以新的视角来看待问题及其影响^[4]。在实施问题外化的过程中，我们鼓励患者专注于问题本身，而不是将其与自我认同混淆。具体如下：

责任护士引导患者思考：“能否简短地描述一下你此刻的感受？”

患者思索片刻：“我觉得生活很枯燥，很孤单。”

护士继续询问：“你对目前的状态感到满意吗？”

患者坦诚回答：“一点也不满意。”

护士深入探讨：“你能告诉我，在哪些情境下，你会感到这种孤独？”

患者反思道：“通常是在我和朋友发生争执，或者感觉家人不理解我的时候。”

护士接着问：“那么，这种情况何时会缓解呢？”

患者回答：“每当我与朋友们相聚，或者投入到感兴趣的活动中，那种孤独感就会暂时消失。”

通过这些对话，患者意识到，孤独并不是他的永恒状态，而是可以通过行动改变的。每当“孤独的影子”再次浮现，患者便会告诉自己，这只是一个阶段，自己有力量去克服它。她会主动出击，比如给朋友发个消息，或者买一些自己喜欢的零食，让“孤独的影子”在积极的互动和自我关爱中渐渐淡去。

4.3寻找例外事件

在患者的叙述中，我们可以挖掘到一些被忽略的温暖瞬间，这些例外事件如同生活中的亮光，照亮了患者的内心世界。以下是这些积极事件的重新构建，旨在帮助患者认识到，其实生活中有许多人和事在默默地支持和关爱着她。例如：“尽管爷爷奶奶平时对我比较严厉，但自出事后，他们便日夜守护在我身边，并时刻关心我的饮食起居，问我：‘你想吃什么？一定要跟爷爷奶奶说，我们去买啊！’这份无微不至的关怀，让我感受到了家庭的温暖。”“尽管有些同学对我的庭状况指指点点，但我的好朋友始终如一地陪伴着我。他们不仅在我需要的时候回来探望，还与我分享快乐与悲伤，让我知道友谊的力量。”“尽管老师对我的学习成绩有所担忧，但在我遇到难题时，他们总是及时伸出援手，给予我指导和鼓励。”通过患者对过去生活的描述，我们不难发现，她是一个乐观、善良、值得被爱的女孩子。她的生活中充满了这些温暖的瞬间，这些都是她面对困境时的宝贵资源。我们应当充分肯定她的这些优点，让她更加自信地面对未来。

4.4增加生活的希望

在患者叙述自己的故事时，责任护士巧妙地引入了外部见证人的角色来增强治疗的效果。见证的过程本身就是一种不断为生活注入希望的过程。在这个过程中，患者的爷爷奶奶成为了患者态度转变的见证者。爷爷自责的说：我们以前可能太固执了，总觉得自己那套是对的，现在想想，也得听听你们年轻人的想法。”患者有些害羞地笑了笑：“你们能这么说，我真的...嗯...挺开心的。”爷爷点了点头，说到：“你开心就好，咱们一家人，就得有商有量的，以后我们也会多听听你的意见。”他们不仅对患者的积极变化给予了充分的肯定，而且还表示在未来将更加注重与孩子的沟通，愿意更多地倾听孩子的想法和需求，而不是单纯依赖传统的权威方式来解决问题。他们的肯定，就像是一盏灯塔，照亮了患者前行的道路，让她相信，无论未来的路有多么曲折，家永远是她休息的港湾。

4.5治疗性文件

通过引入外部见证人，我们旨在激发共鸣，修补家庭纽带，并帮助患者重建对生活的信念。在与责任护士的深入交流中，患者对手工和绘画的热爱被细心的发掘出来。在一个偶然的瞬间，病房里有一位5岁的小男孩，因需要挂点滴而暂时与家长分离，他的家长需要下楼买饭，这给了患者一个特别的机遇——被邀请照看这个小男孩。没过多久，小男孩就嚷着要找妈妈，患者安抚无效后向护士寻求帮助。护士便走到小男孩床边，轻声提议：“这位小姐姐画画可厉害了，让她教你画一个奥特曼怎么样？等你画好了，妈妈也就买饭回来了，我们等下给妈妈一个惊喜，好不好？”小男孩欣然同意。于是，患者便到护士站拿了两张白纸和几支彩笔，开始耐心地教小男孩画画。这个过程不仅丰富了患者的自我认知，也增强了她的自我价值感。

在这个过程中，患者找到了自己的价值和角色，她表示：“出院后，一定会按时吃药，积极配合治疗，不再做出任何轻率的决定。”这段经历，就像一支治愈的画笔，为患者的生活增添了一抹亮色。

4.6延续性护理

患者出院后，我们采取了多种方式进行延续性护理。首先，出院后的第一周，我们通过电话进行了回访，询问了她的近况，包括情绪波动、日常生活和药物的使用情况，并且互相添加了微信好友，以便更好地沟通。

某天，我在浏览朋友圈时，留意到患者的一条略显沮丧的动态：“我扬言要好好活着，可最后觉得活着是累赘。”我利用空闲时间，通过微信与她进行了交流。我问候道：“嗨，小姑娘，最近在学校过得怎么样？”她简单回复：“还行。”我继续询问：“和同学们相处得如何？有没有什么有趣的事情发生？”她回答：“一般，没什么特别的。”我进一步关心：“看到你今天的朋友圈了，似乎心情不太好？遇到什么烦心的事了吗？可以跟姐姐说说，我可是忠实听众呢。”她吐露心声：“哎，今天好朋友生日，我花了200多给她买礼物，被爷爷知道了，就骂我是‘败家子’，我真的很生气。”我耐心地安慰她：“爷爷奶奶那一代人，赚钱不容易，他们可能觉得没必要花那么多钱。其实送礼物，重要的是心意，不一定要昂贵。你的朋友肯定也能理解这一点。”她有些无奈地说：“我知道，但我最好的朋友生日，我还是想送个好点的礼物。爷爷那样说我，我还是挺难过的。”我引导她思考：“你想，每次你需要用钱的时候，爷爷是不是都很支持你？其实他非常疼爱你。”她思考后回复：“嗯，确实是这样。”我继续开导：“那你现在还觉得爷爷不爱你吗？”她沉默了一会儿，回答：“这次我确实做得不对，我朋友也说，下次不需要送这么贵的礼物，只要是我去了就很开心了。”我趁机说：“没错，真正的朋友不会在乎这些，重要的是大家在一起开心。”过了一会儿，她发来消息：“我现在心情好多了，下次再聊……”

之后，她告诉我，她为爷爷做了他最爱吃的红烧肉，并向爷爷道歉，表示以后会注意节约。爷爷也向她道歉，说那是气话，让她不要放在心上。此外，我还鼓励她多与朋友保持联系，遇到困难可以寻求大家的帮助，建立一个良好的支持系统。通过这样的持续关心和支持，她的情绪慢慢稳定了，生活也逐渐回到正轨，药物治疗和心理治疗也都很配合。

4.6小结

   本案例展示了叙事护理在增进护患关系方面的积极作用，在青少年抑郁患者的护理中有着重要作用，为临床实践提供了新的思路和方法。同时，这一实践也对护理人员的专业成长产生了深远的影响，促使我们进行深刻的思考，叙事护理可以作为缓解儿童青少年情绪障碍的重要手段之一。但是叙事护理在国内仍处于初级阶段，临床护理人员的能力普遍较低，且叙事护理培训体制尚未健全，因此要加快临床护士进行叙事护理系统培训，不断提高护士的叙事能力。

参考文献：

[1] 王洪会，陈红敏．叙事护理在1例青少年抑郁症伴反复自杀患者中的应用[J].天津护理2023.6（31）:748-750.

[2]马璐，乔丹，郭倩茹等．青少年抑郁障碍临床转归及影响因素的研究进展[J].精神医学杂志2024,1（37）:103-106.

[3] Ghinea D，Fuchs A，Parzer P，et a1．Psychosocial functioning in adolescents with non-suicidal self-injury：the roles of childhood mahreatment，borderline personality disorder and depression [J]．Borderline Personal Disord Emot Dysregul，2021，8（1）:21.

[4]许颖超，孔凡贞，庄烨等．叙事护理在1例伴有自杀性自伤青少年抑郁症患者中的应用[J].循证护理2023,12（9）：2196-2199.  

[5]唐娟娟，周丽君，陆玛丽等．叙事护理在青少年抑郁症患者中的应用研究[J].保健文汇2022,36（10）37-40.