随着生活水平提升、疾病谱的转变，糖尿病患者的人数在过去的三十年中翻了两番。目前糖尿病是世界人口第九大死亡原因，在这些人群中90%的患者诊断为2型糖尿病（T2DM）。从地区分布来看，亚洲是2型糖尿病人群的主要分布地区，其中中国和印度是主要的分布国家^[1]。从发病机制来看，2型糖尿病被广泛认可的机制是胰岛素抵抗伴有胰岛细胞分泌胰岛素不足。在中医体系中，现代医家大多认为糖尿病可归属“消渴病”范畴。在中医经典医籍中，《黄帝内经》最早记载了“消渴”这一病名，“消渴病”在其不同的篇章里，也出现了很多不同的称谓，如“消痺”“脾瘅”“肺消”“鬲消”“消中”“食亦”等等，它们之间既有区别又相互联系^[2]。在中华中医药学会发布的诊疗标准中，消渴病因多为：禀赋异常、饮食失节、多坐少动以及精神情志因素。在热盛伤津这一证型中，诊疗标准以“清热益气，养阴生津”为治法，方药使用白虎加人参汤^[3]。在临床上，白虎加人参汤治疗2型糖尿病在控制血糖、血脂，减少胰岛素抵抗、改善胰岛素敏感性等方面被证实有明显疗效。

1白虎加人参汤来源

白虎加人参汤出自《伤寒论》,在《伤寒论》第26条中提到“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。知母六两，石膏(碎，绵裹)一斤，甘草(炙)二两，粳米六合，人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服”；第168条“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。前者为误治，后者是邪热入里伤津。第169条“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”；第170条“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”；第222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。以及《金匮要略·痉湿 暍病脉证第二》“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。此方以白虎汤为基础方，在寒凉药为主的白虎汤中加人参治疗里热津伤。

2白虎加人参汤的中药配伍特点

此方由生石膏、知母、生甘草、粳米、人参组成，即主治“四大症”的白虎汤加人参。本方有清气分热、益气生津的功效；主治阳明气分热盛，气津两伤。白虎加人参汤在古代医家中使用甚广，在伤寒、温病、暑病气分热盛以及气津两伤证的治疗中，均有该方的身影^[4]。现广泛认为君药为石膏，盖以白虎汤类方去判断；也有少部分医家如成无己，认为知母为君药。林家坤^[5]认为在伤寒论原文中，知母在组方药物排列中位列第一，按照伤寒排列方式来看，一般君药在前；且石膏退热虽快但不如知母持久。再者，从白虎加人参汤的证型表现分析，邪热不解入里出现表里俱热、渴而口干烦躁，有典型的热盛津伤的表现；知母性味苦寒，入肺胃肾经，有清热泻火除烦、滋阴润燥之功，功效全面，正适白虎加人参汤证。石膏虽有很好的清热之功，但无滋阴生津之功，相较知母而言，不够全面。因而笔者更倾向于知母为君药，石膏为臣药。人参在其中振奋胃气，胃气振奋津液得化，从而达到清热生津的功效^[6]；此外还可配伍甘草养元气。粳米和甘草又可安中养胃，调和知母、石膏寒凉之性以护胃气。各味药配合精当，有治有防，各司其职。

3治疗T2DM的临床研究

3.1临床药理研究

3.1.1单方药理研究  药理学研究发现知母和人参的降糖作用比较明显。知母中主要活性成分知母皂苷有降低小鼠空腹血糖（FBG）、改善胰岛素抵抗（IR）的作用，而且知母盐制之后有促进胰岛细胞的胰岛素分泌，以及提高器官组织对胰岛素的敏感性的作用^[7]。人参中的人参皂苷Rb3能够促进β胰岛细胞恢复、提高胰岛素水平、改善糖脂代谢和改善机体抗氧化能力^[8]。

3.1.2成方药理研究  白虎加人参汤中各药物的配伍也体现了较好的降糖作用，该组方对比方中两两药物的组合，前者降糖效果明显优于后者^[9]。白虎加人参汤能降低实验性2型糖尿病大鼠的血糖、能改善糖代谢和脂质代谢紊乱，该方降糖机制可能和糖尿病大鼠对胰岛素敏感性增加有关^[10]。另一项研究表明该方可以调节2型糖尿病大鼠胰岛素水平，降低空腹血糖并能降低糖化血红蛋白水平，减缓大鼠体质量增长，升高胰重比并能改善大鼠的胰腺组织病理状况。^[11]

3.2临床对照研究  

临床及实验研究证明，白虎加人参汤在治疗气阴两虚型糖尿病方面疗效显著，对糖尿病患者乏力、烦渴多饮、多尿、多食易饥的症状有明显改善作用。周必^[12]在白虎人参汤对照西药降糖的临床观察研究中发现，治疗后，使用白虎加人参汤组，血糖相关指标均较对照组降低；观察组血脂相关指标的改善优于对照组。该研究证实T2DM患者使用白虎人参汤进行治疗,可有效降低血糖,调节血脂,缓解氧化应激状态,而且不良反应发生率较低。刘波^[13]西药结合饮食运动干预作为对照，观察组在对照组基础上加用白虎加人参汤治疗。该研究发现此方不仅有利于促进机体糖脂代谢功能的稳定，同时可防止胰岛素抵抗。白虎人参汤及其加减方能够显著促进胃热炽盛和气阴亏虚型2型糖尿病患者改善胰岛素敏感性,机制与其可以消除或减少胰岛素抵抗的相关的致病因素，如燥热、痰浊、瘀血等有关^[14]。而且白虎加人参汤对糖尿病的降糖效果方面，气阴两虚证型优于火热炽盛证型^[15]。

白虎加人参汤在治疗并发症方面也有明显疗效；白虎加人参汤通过糖尿病小鼠创口对照试验发现可有效治疗糖尿病、促进创面愈合^[16]；它可以保护血管内皮细胞，促使血管收缩及舒张趋于正常^[17]；还可明显提高糖尿病大鼠神经系统的敏感性，提高其神经传导速度，具有较好的抗糖尿病周围神经病变的作用^[18]；以及具有降血脂、调节糖脂代谢的作用^[10,12]；在治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）方面可更有效调控患者血气指标，促进患者酸碱平衡恢复^[19]。

4讨论

消渴的病因多样，其病位主要在肺、胃、肾，其中白虎加人参汤证主要责之肺胃；病机方面以阴虚为其根本，燥热是其标象，本质属本虚标实。肺脏为娇脏，特性是喜润恶燥，而燥热可耗伤肺阴；胃腑为阳明之腑，易于生热；肺胃里热炽盛，耗伤津液，故见口干、多饮；津伤耗气形成气津两伤，可见乏力。故宜使用清肺胃热、益气生津之法，方药可用白虎加人参汤化裁^[20]。《金匮要略》是我国医学史上对消渴病第一次形成了完备的理法方药体系，第一次在治疗上用辨证论治的思维^[21]。

无论是从单方、复方药理研究，还是临床对照研究，均证实白虎加人参汤在治疗消渴，尤其是热盛津伤证型具有明显疗效。不单是降糖，对减少胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性、促进糖脂代谢、抗应激氧化都有明显作用。

从治疗来看，糖尿病的治疗有教育、饮食、运动、监测、药物五个方面；中医治疗疾病也有未病先防和既病防变的理念。《金匮要略》中有“若人能养慎，不令邪风干忤经络......不遗形体有衰，病则无由入其腠理”以及“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想对于我们今天消渴病的预防亦有不容忽视的指导意义。“未病先防”的治未病思想，类似于糖尿病的一、二级预防的生活方式干预及预防并发症环节。控制糖尿病相关致病因素，降低发病风险，同时促进血糖趋于正常，减少血糖、体重、血压、血脂等因素导致并发症的风险^[22]。

5小结

目前白虎加人参汤在消渴病治疗效果的研究表示，在降糖效果、症状改善方面作用明显，但在具体药物作用方面局限于方内较为常见的几个成分，还有很大的空间可以探索^[23]。在具体药物的作用机制方面，还不够明确清晰。在临床研究中尚有很大空间。中医治疗2型糖尿病在辨证论治、灵活化裁基础上，为个体提供个性化的治疗方案，在改善患者症状、调节血糖方面疗效显著，应该推广，使中医药在疾病治疗中发光发热。中医经典是中医发展的宝库，在中医经典中发掘临床疗效好的方剂，加以研究，可以推动中医药研究的发展，因此学习应用中医经典思想依然是值得重视的课题。

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