住院患者PICC非计划性拔管风险因素及防范措施研究进展
摘要
关键词
住院患者；PICC；非计划性拔管；风险因素；防范策略
正文
Research progress on risk factors and prevention strategies for unplanned extubation of PICC
Abstract: Peripherally inserted central catheter (PICC) is one of the preferred methods for intravenous infusion in long-term hospitalized patients with stroke.However, during the indwelling period of PICC, unplanned extubation may occur due to various reasons, resulting in catheter failure, thereby affecting the patient's treatment process and even endangering the patient's life.This article reviews the risk factors and existing prevention strategies for unplanned PICC extubation in hospitalized patients with stroke in recent years, with a view to providing reference for clinical practice.
Key words: inpatient; PICC; unplanned extubation; risk factors; prevention strategies
非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）[1]是指病人没有经过医护人员同意，病人自行拔出导管以及医护人员实施医疗和护理操作时意外拔管，或者一些其他因素（如感染、导管堵塞、导管质量问题等原因），留置时间未到达预期要求，不得不提前拔除导管。经外周静脉穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheler，PICC）具有操作方便、安全可靠、留置时间长等优势，是长期住院患者静脉输液的首选办法之一[2-4]。正常情况下，PICC管可留置体内6~12个月，而非计划性拔管会导致导管失用，不仅影响病人正常的治疗进程，延长住院时间，还会加重病人的痛苦和医疗经济负担，严重影响病人的生活质量[5]。据研究显示，大部分PICC非计划性拔管是可预防的[6]。但PICC非计划拔管影响因素较多，本研究对住院患者PICC非计划性拔管的风险因素及防范策略进行综述，为住院患者PICC非计划性拔管的预防提供依据。
1．PICC非计划性拔管风险因素研究现状
有报道显示，国内PICC非计划性拔管率为4.24%~32.8%，在国外为6.2%~27.8%，而病人的疾病种类、程度及环境等因素，均可影响PICC非计划性拔管的发生率，其高危风险因素也不同[5-6]。张建等研究表明，血液病患者因凝血功能异常，其PICC穿刺点渗血是PICC置管后最常见的并发症，发生率高达24.1%，从而造成感染发生率明显增高，增加PICC非计划性拔管的风险[7]。李艳娜等报道显示，PICC置管护理不到位，极易引起静脉炎、感染、渗血等并发症的发生，从而增加PICC非计划性拔管率[8]。吕源等研究显示，肝病患者PICC导管置管期间，其导管相关性血栓发生率较高，导致机械性静脉炎、穿刺部位渗血、感染机会增加，致使非计划性拔管率增加[9]。而李海霞等则认为，护士长对护士的PICC维护培训考核管理因素、医护人员专业知识的缺乏、手卫生不规范等则是PICC非计划性拔管的主要敏感指标[10]。而Zhang[11]等统计研究表明，肢体活动障碍、糖尿病、外科病史、D-二聚体浓度升高、定向治疗、外科治疗和一次以上导管穿刺是PICC非计划性拔管独立风险因素。综上所述，PICC非计划性拔管影响因素较多，护理人员应根据人群、病种、病情等不同，充分识别并判定其高危风险因素，采取有效的护理措施予以防范。
2．PICC非计划性拔管风险因素
2.1 人口学相关因素
郑晓纯[12]等对重型颅脑损伤患者PICC非计划性拔管组与非拔管组影响因素分析表明，年龄是重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的独立危险因素，而与性别无关，原因是由于机体功能随着年龄的增大而逐渐衰竭，皮肤更松弛，机体抵抗力下降，易出现皮疹、瘙痒、导管脱出等而至PICC非计划性拔管。陶玲[13]等通过Logistic多因素回归分析显示，年龄与PICC非计划性拔管密切相关（P＜0.05）。林建琴[14]等采用单因素和多因素Logistic回归分析法分析发现，患者其年龄、文化程度、经济状况是PICC携带者导管维护依从性水平低致PICC非计划性拔管率增加的危险因素。Ai ZP[15]等认为，男性是重症监护病房成年患者PICC意外拔管的重要危险因素。而另有一项Mate分析表明，当患者意识清楚时，就医意识强的老年病人通过健康宣教等方式可以良好地适应PICC导管并及时反馈和处理导管相关并发症，避免非计划性拔管[14]。可见，单纯年龄因素是否增加PICC非计划性拔管率存在一定争议，需要结合患者病情进行进一步的分析和验证。
2.1.1 意识状态
多项研究表明，患者意识障碍是PICC非计划性拔管的高危风险因素。Chevron V等一项前瞻性研究发现，患者的GCS评分＜11分是非计划性拔管的首要危险因素，且拔管后引起患者及家属的焦虑情绪概率提高19% [16]。Lee JY[17]等利用重症监护流程图数据来开发非计划拔管的预测模型发现，GCS评分是PICC非计划性拔管的重要风险因素。蔡明明[1]总结表明，意识障碍、谵妄是引起病人自行拔管的重要原因，且此类病人易引起躁动、激惹、意识不清、认知混乱而至非计划性拔管明显增加。有报导表明，意识障碍患者PICC非计划性拔管风险较无意识障碍患者增加34.81倍[14]。Ai等研究也证实，躁动老年患者是PICC非计划性拔管的高危人群[18]。
2.1.2 肢体活动能力
肢体活动能力受损，也是PICC非计划性拔管的独立风险因素。Zhang J等[12]统计研究表明，癌症患者PICC非计划性拔管独立风险因素有：肢体活动能力受损程度、糖尿病、外科病史、D-二聚体浓度升高、定向治疗、外科治疗和一次以上导管穿刺，保护因素是正常的体重指数、聚氨酯导管材料和带瓣导管。同时，肢体活动障碍致使患者长期卧床，从而引起血流缓慢导致血液高凝状态，容易引发深静脉血栓形成，致使PICC非计划性拔管率较无肢体活动障碍患者增加2.93倍[14]，是PICC非计划性拔管的主要原因之一[19]。
2.1.3 疾病种类
有研究表明，肿瘤患者PICC非计划性拔管率高于非肿瘤患者，而恶性肿瘤患者明显高于良性肿瘤患者，这可能与患者情绪波动、躯体疼痛而加重患者抑郁情绪、导致提前拔管的想法有关[14]。另有研究表明，血液系统功能异常患者较正常血液系统功能患者PICC非计划性拔管率明显增加[7]。
2.2.4凝血功能因素
脑卒中等意识障碍患者，尤其伴有肢体功能异常患者，因长期卧床，血液系统处于高凝状态，而患者的高凝状态、高龄是难以干预的PICC非计划性拔管的全身系统性高危风险因素[19]。另外，高凝状态易致患者深静脉血栓形成，使其PICC非计划性拔管率增加6.46倍[20]。血液病患者因凝血功能异常，其PICC穿刺点渗血发生率高达24.1%，从而造成感染发生率明显增高，增加PICC非计划性拔管的风险[7]。
2.2.5躁动及约束、镇静情况
对于脑卒中引起的躁动及意识改变患者，缺少约束的患者比适当约束的患者非计划性拔管率可增加15%[21]。郑晓纯等[12]研究统计，患者因约束不当而至自行拔管率高达20.83%。刘建梅等[18]也表示，患者的约束情况、镇静、舒适度等都是PICC非计划性拔管的主要影响因素，尤其对于双上肢肌力＞2级的躁动患者，完全具有拔管能力，适当镇静可明显减少非计划性拔管率。
2.3导管相关因素
2.3.1置管方式
有报道显示，经肘窝上四横指置管PICC非计划性拔管率明显低于盲穿肘窝下两横指置管[20]。Shimizu Y等[22]研究表明，超声引导下置管可提高PICC穿刺成功率，明确导管尖端位置，减少血管机械性损伤，间接减少PICC非计划拔管率。
2.3.2导管材质
有报道显示，硅胶材质的PICC导管患者感染、血栓、和破裂的发生率较高，而聚氨酯PICC导管发生阻塞和静脉炎的概率较高[14]。Zhang J等[11]分析表明，聚氨酯导管材料和带瓣导管可有效减少PICC非计划性拔管率。
2.3.3置管部位
PICC置管部位通常采取的是肘正中静脉、头静脉和贵要静脉。有报道显示，经头静脉置管易发生机械性损伤而致感染，增加PICC非计划性拔管率，而肘中正静脉置管穿刺发生非计划性拔管率可高达6.6%[20]。另有学者研究发现，肘中正静脉置管穿刺是PICC非计划性拔管的另一个高危风险因素，应首选贵要静脉，因其发生穿刺点渗血、机械性静脉炎、以及导管滑脱等发生率明显低于肘正中静脉 [5，23] 。
2.3.4导管留置时间和穿刺次数
多项研究表明，PICC导管留置时间与其非计划性拔管率成正相关关系，是PICC非计划性拔管的又一重要风险因素，其原因是，随着留置时间的延长，其导管相关并发症发生率增加，从而导致PICC非计划性拔管率增加[20，5，6]。王艳艳[24]研究表明，PICC留置时间≥60d、穿刺次数＞1次是引起PICC相关性感染的高危风险因素。He K[25]等通过Logistic回归分析发现，PICC留置时间（P < 0.05）和操作者熟练度是影响PICC导管相关感染的独立风险因素。
2.3.5导管相关并发症
多项研究表明，导管相关性血栓、感染、导管堵塞、静脉炎、导管移位或脱出等导管相关并发症是PICC非计划性拔管的高危风险因素。有研究表明，发生导管相关性血栓的患者比未发现导管相关性血栓患者其PICC非计划拔管率增加了2.93倍[6]。一篇Meta分析结果显示，静脉炎、感染、血栓等是导致PICC非计划性拔管的高危风险因素[20]。董哲[26]分析显示，导管移位、渗血、静脉炎、导管堵塞等并发症发生均可导致PICC非计划性拔管率增加。因此，及时识别并评估PICC并发症风险因素并做好相应的防范和治疗护理措施，是减少PICC导管相关并发症发生的重要因素，是PICC非计划性拔管预防的重要措施。
2.4医护人员因素
现如今，PICC置管均由PICC专科护士操作，其置管操作程序已逐渐趋于统一规范化。然而，有研究显示，置管护士的操作经验不足、以及PICC使用维护不当，护士的工作年限＜5年、护：患＜0.3：1、工作负荷重、人力资源紧张、专业知识缺乏、导管安全风险预见意识薄弱、导管评估能力不足、交接班制度不完善、宣教工作的不及时等，均是PICC非计划性拔管的影响因素[18，28，30-31]。另外，PICC导管专项维护规范化培训、完整的不良事件上报制度及持续质量改进均是PICC导管非计划性拔管预防的有效措施[17]。医生使用镇静药物的不及时，也会引起躁动患者的PICC非计划性拔管[27]。
2.5 照护人员因素
事实证明，脑卒中等脑神经损伤住院患者常存在认知、语言、肢体等功能障碍，日常生活严重依赖其照护者[28-29]。然而，脑卒中患者康复周期长，脑卒中照护者大部分缺乏康复期科学护理方法及相关管道护理知识，在日常照顾工作中，很容易牵拉导管而致导管移位，甚至脱管[28]，PICC管亦是如此。因此，对脑卒中等脑神经损伤住院患者照护者进行充分的健康宣教及护理指导导管意外拔管相关防范措施等很有必要，对降低PICC非计划性拔管具有重要作用。
2.6其他因素
敷料过敏、患者出汗较多、皮脂分泌旺盛等导致导管固定不牢，高静脉营养、输注血液制品等多种因素可增加PICC非计划性拔管率[14]。因此，PICC非计划性拔管影响因素繁多，需根据患者的风险因素进行分析，对脑卒中意识障碍住院患者PICC非计划性拔管的预防干预措施起到良好的指导作用。
3．PICC非计划性拔管防范策略
3.1完善并落实相关管理制度
医院设立静疗专科小组，并加强静疗专科小组建设，为全院PICC等中心静脉导管及浅静脉置管留置期间的各项问题予以专科指导，提供诊疗意见，减少静脉导管并发症、非计划性拔管等发生率，保证高质量血管通路及静疗护理 [5，31]。完善并落实PICC置管前谈话制度，取得患者及家属、尤其意识障碍的照护者的理解及配合，消除心里顾虑，确保导管的正常使用[31]。制定并落实由护理部、总护士长、护士长三级管理的不良事件上报制度，及时巡视并严格执行导管交接班制度，如发现PICC导管意外拔管，及时上报并采取积极应急处置措施[18]。
3.2合理调配人力资源
据研究显示，夜班拔管率高于白班，因夜班护理人员少，巡视次数有限，易出现PICC非计划性拔管[18]，因此，需视情况实行护理人员弹性排班，确保患者护理安全[31]。另外，医院应重视并加强对低年资护士相关知识培训，强化低年资护士业务能力及静脉导管意外拔管风险意识，促进其掌握非计划性拔管的早期识别、评估、及紧急处理流程，提高非计划性拔管的防范及应急处置能力[31]。
3.3置管前全面评估，置管后妥善固定、适时拔管
置管前全面评估患者的状况，了解如血栓史、局麻药过敏史、皮肤过敏史、患者意识状态、躁动及镇静、肌力、约束情况、患者及家属导管依从性等，做好患者血栓评估、拔管危险评估等工作，如有高危因素及时做好醒目标识，提高医护及患者、陪护者的重视[5，31]。由PICC专科护士在B超引导下准确评估患者的血管管径、血流情况，血管质量等是否适合置管，选择合适材质的PICC导管予以置入，并根据患者的意识状态、皮肤过敏情况等选择合适的管道固定材料及固定方式，减少PICC非计划性拔管率[31]。根据患者病情及治疗需要，及时与医生沟通，对符合拔管指征的患者及时拔管，避免延迟拔管给患者带来不必要的痛苦及经济损失[30]。
3.3加强护理人员PICC维护专项知识培训，提高PICC导管规范维护率
PICC导管留置时间长，而护理人员对PICC导管的维护规范性是减少PICC相关并发症发生、降低其非计划拔管率的极其重要因素[5]。首先，加强静疗专科护士学习培训，提高PICC专科护士专业能力和技术，对临床PICC导管的规范使用能起到良好的指导作用。其次，对PICC导管规范维护进行全院培训、尤其5年内的低年资护士的培训及考核，可加强护士对管道的保护的重视，提高年轻护士预见性护理意识及业务能力，降低PICC非计划性拔管率[18,31]。
3.5加强护患沟通，促进护患合作。
对于脑卒中意识障碍等患者，加强医护与患者，尤其医护与家属、照护者的沟通，对预防PICC非计划性拔管显得尤为重要。置管前通过对PICC导管的留置目的、置管流程、作用及保护方法进行讲解，强调置管作用性及置管可能引起的不适，切实落实管道宣教，并通过示范、微信、视频等方式供患者、家属、照护者学习，取得患者、家属、照护者的积极配合，并通过反复询问、持续质量改进等措施，改善管道保护及患者和家属的依从性，从而达到降低PICC非计划性拔管率[18]。
3.6 医护合作，适当镇静及约束
意识障碍、、谵妄、疼痛、不适感易造成患者烦躁，从而增加PICC非计划性拔管率，而适当镇静、镇痛治疗可明显减轻症状，降低PICC非计划性拔管率。另外，护理人员及时识别、发现PICC非计划性拔管风险因素、遵医嘱适当使用镇静剂，是避免PICC非计划性拔管的有效措施之一[31]。另外，医护多学科协作的延续护理结合心理护理干预可以降低PICC非计划性拔管发生率[32]。
3.7针对危险因素，构建科学的风险预测工具
目前已有许多研究者构建了PICC相关血栓、感染等并发症的风险预测模型并取得较好成效，为PICC非计划性拔管的风险预测模型的构建提供了参考途径。Liu K [33]等运用华西非计划性拔管风险评估量表 (HUERAS)对危重住院患者非计划拔管进行风险评估，可有效识别非计划性拔管高风险人群，但对PICC管道风险预测针对性不强。Ma H[34] 等运用前馈控制的安全护理管理方法可有效降低住院患者非计划拔管的发生率,但针对的却是鼻胃管，其不同于PICC管道，不可适用。现如今，国内外PICC非计划性拔管预测模型初步研发已逐渐开展，然而却无成熟的普适性运用成效，针对管道类型、人群都各有不同，需进一步研究。
4．小结
随着临床上PICC的广泛性使用，PICC相关护理问题也在不断被临床发现和重视，对PICC导管相关护理措施也在持续完善。PICC非计划性拔管作为护理安全的重要评估内容，一旦发生，不仅给病人带来更多身体上的痛苦，降低了治疗效果，更加延长了住院时间，增加医疗经济负担甚至危害患者生命[5]。因此，提高护理人员对PICC导管非计划性拔管的风险因素识别及预见能力，并积极采取干预措施，使保障住院患者安全的重要临床护理内容，从而进一步保障住院患者生命安全。
参考文献：
[1] 蔡明明. 留置临时透析导管病人非计划性拔管风险预测模型的构建与验证[D].湖南中医药大学,2022.DOI:10.27138/d.cnki.ghuzc.2022.000499.
[2] 沈婷,郑绪莲.风险预警干预在预防PICC相关静脉炎的应用观察[J].临床研究,2023,31(09):164-167.
[3] Chan RJ, Northfield S, Larsen E, Mihala G, Ullman A, Hancock P, Marsh N, Gavin N, Wyld D, Allworth A, Russell E, Choudhury MA, Flynn J, Rickard CM. Central venous Access device SeCurement And Dressing Effectiveness for peripherally inserted central catheters in adult acute hospital patients (CASCADE): a pilot randomised controlled trial. Trials. 2017 Oct 4;18(1):458. doi: 10.1186/s13063-017-2207-x. PMID: 28978332; PMCID: PMC5628427.
[4] 刘芬.老年住院患者PICC相关深静脉血栓危险因素分析及风险评估模型构建[D].中国人民解放军医学院,2017.
[5] 王童语,李旭英,林琴等.PICC非计划性拔管危险因素及防范策略的研究进展[J].循证护理,2022,8(15):2032-2036.
[6] 王童语.肿瘤患者PICC非计划性拔管风险评估工具的构建与评价[D].湖南中医药大学,2023.DOI:10.27138/d.cnki.ghuzc.2023.000464.
[7] 张建,张慧敏,段艳艳等.血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系的构建[J/OL].护士进修杂志,1-10[2024-02-06].http://kns.cnki.net/kcms/detail/52.1063.R.20240108.
1055.002.html.
[8] 李艳娜,张未芳,贺小红.前馈控制护理策略在肿瘤化疗PICC置管患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2024,30(03):149-151.
[9] 吕源,李纳新,张世斌.握力球手部锻炼预防PICC患者置管并发症及非计划性拔管的作用[J].现代临床护理，2023,22(05):37-42.
[10]李海霞,刘新丽,刘雯雯等.护理敏感指标监测在降低老年患者中心静脉导管非计划性拔管中的应用[J].智慧健康,2022,8(15):142-144.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2022.15.045.
[11]Zhang J, Ma G, Peng S, Hou J, Xu R, Luo L, Hu J, Yao N, Wang J, Huang X. Risk Factors and Predictive Models for Peripherally Inserted Central Catheter Unplanned Extubation in Patients With Cancer: Prospective, Machine Learning Study. J Med Internet Res. 2023 Nov 16;25:e49016. doi: 10.2196/49016. PMID: 37971792; PMCID: PMC10690529.
[12]郑晓纯,范玉滢,杜爱红,马红艳.基于影响因素分析的重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管风险护理[J].中国现代医生,2019,57(29):161-164.
[13]陶玲,王笑笑,贲艳丽.危重症患者非计划性拔管的相关因素分析[J].河北医药,2022,44(03):436-438.
[14]尹宁,杨帆,李中振等.基于听觉刺激的意识障碍患者脑功能连通性研究[J/OL].生物化学与生物物理进展,1-12[2024-02-27].https://doi.org/10.16476/j.pibb.2023.0372.
[15]Ai ZP, Gao XL, Zhao XL. Factors associated with unplanned extubation in the Intensive Care Unit for adult patients: A systematic review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2018 Aug;47:62-68. doi: 10.1016/j.iccn.2018.03.008. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29653888.
[16]Chevron V, Ménard JF, Richard JC, Girault C, Leroy J, Bonmarchand G. Unplanned extubation: risk factors of development and predictive criteria for reintubation. Crit Care Med. 1998 Jun;26(6):1049-53. doi: 10.1097/00003246-199806000-00026. PMID: 9635654.
[17]Lee JY, Park HA, Chung E. Use of electronic critical care flow sheet data to predict unplanned extubation in ICUs. Int J Med Inform. 2018 Sep;117:6-12. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2018.05.011. Epub 2018 May 26. PMID: 30032966.
[18]刘建梅.ICU非计划性拔管危险因素及干预措施的研究进展[J].医药高职教育与现代护理,2022,5(01):85-88.
[19]苏效添,纪铮,王秋舟等.PICC相关性血栓风险预测模型的系统评价[J].护理研究,2023,37(09):1538-1547.
[20]王楠. 预防PICC非计划性拔管的循证护理实践方案的构建[D].山西医科大学,2017.
[21]邢银花,高晓琴,雷琼.脑卒中患者留置胃管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].甘肃科技,2022,38(17):87-89+128.
[22]Shimizu Y, Hatachi T, Takeshita J, Inata Y, Kyogoku M, Aoki Y, Taniguchi M, Kawamura A, Okumura J, Takeuchi M. Occurrence and Risk Factors for Unplanned Catheter Removal in a PICU: Central Venous Catheters Versus Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Pediatr Crit Care Med. 2020 Sep;21(9):e635-e642. doi: 10.1097/PCC.0000000000002426. PMID: 32433440.
[23]Lin BX, Xu CS. Risk Factors of PICC-Related Venous Thrombosis in Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. Int J Gen Med. 2021 Apr 16;14:1337-1341. doi: 10.2147/IJGM.S296178. PMID: 33889013; PMCID: PMC8057807.
[24]王艳艳,牛盈盈.脑损伤后长期意识障碍患者发生PICC相关性感染的影响因素[J].中国民康医学,2023,35(20):9-11+15.
[25]He K, Wan Y, Xian S. Risk analysis on infection caused by peripherally inserted central catheter for bone tumor patients. J Cancer Res Ther. 2018 Jan;14(1):90-93. doi: 10.4103/jcrt.JCRT_777_17. PMID: 29516966.
[26]董哲.循证护理在预防老年患者PICC置管并发症中的应用[J].菏泽医学专科学校学报,2023,35(01):73-75.
[27]陶玲,王笑笑,贲艳丽.危重症患者非计划性拔管的相关因素分析[J].河北医药,2022,44(03):436-438.
[28]邱敏.以照护者为导向对脑卒中患者实施延续性吞咽康复护理管理的成效分析[J].当代护士(下旬刊),2023,30(09):30-35.DOI:10.19793/j.cnki.1006-6411.2023.27.007.
[29]王中英.脑卒中住院患者照顾者负担、家庭复原力及生活质量的相关性研究[D].湖南中医药大学,2023.DOI:10.27138/d.cnki.ghuzc.2023.000491.
[30]杨旻,罗翠,刘双苔等.肾造瘘管留置病人非计划性拔管危险因素及预防策略的研究进展[J].循证护理,2023,9(16):2953-2957.
[31]田甜,姚倩,彭亚.老年住院患者非计划性拔管原因分析及防范措施的研究进展[J].现代临床医学,2020,46(06):456-459.
[32]Li D, Sun F, Yang Y. Effect of multidisciplinary cooperative continuous nursing and psychological nursing on multiple myeloma with a peripherally inserted central catheter. Future Oncol. 2024 Mar;20(8):471-479. doi: 10.2217/fon-2023-0757. Epub 2024 Mar 14. PMID: 38482686.
[33]Liu K, Liu Z, Li LQ, Zhang M, Deng XX, Zhu H. Predictive value of the unplanned extubation risk assessment scale in hospitalized patients with tubes. World J Clin Cases. 2022 Dec 26;10(36):13274-13283. doi: 10.12998/wjcc.v10.i36.13274. PMID: 36683639; PMCID: PMC9851005.
[34]Ma H, Pan H, Dong X, Li L. An Empirical Study of Feedforward Control in Unplanned Extubation of Nasogastric Tube. J Multidiscip Healthc. 2023 May 25;16:1465-1471. doi: 10.2147/JMDH.S408676. PMID: 37255995; PMCID: PMC10226536.
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