引言

多重耐药菌（MDR）感染已成为全球性的公共卫生挑战，对综合ICU患者构成严重威胁。综合ICU因患者病情危重、免疫力低下以及侵入性操作频繁，成为MDR感染高发场所。常见的MDR包括MRSA、VRE、ESBLs和CRE等，这些细菌对多种抗生素产生耐药性，导致治疗困难，预后不佳。深入了解综合ICU MDR感染的流行病学、发病机制和护理干预措施对于提高救治水平至关重要。本综述旨在总结近年来国内外研究进展，分析MDR感染的风险因素、病理生理过程和临床表现，并重点探讨护理干预措施，以期为临床实践提供参考，提升患者的预后。

1综合ICU多重耐药菌感染的流行病学和风险因素

1.1流行病学现状

    全球范围内，综合ICU MDR感染的流行情况日益严峻。据世界卫生组织（WHO）报告，耐药菌感染是导致全球死亡的主要原因之一，尤其是在发展中国家。在综合ICU，由于患者病情危重、免疫功能受损，以及抗生素的广泛使用，MDR感染的发生率远高于其他科室。不同国家和地区，MDR感染的流行情况存在差异。例如，欧洲国家MRSA感染较为常见，而在亚洲国家，CRE感染的发生率正逐步上升。不同类型的ICU，例如神经外科ICU、呼吸内科ICU等，由于患者特点和诊疗方式的差异，MDR感染的菌株分布也可能有所不同。此外，MDR感染的发展呈现出明显的上升趋势，新出现的耐药菌株不断涌现，这给感染控制工作带来更大的挑战。

1.2风险因素分析

    患者自身因素方面，高龄、免疫抑制状态如器官移植或化疗，会显著增加感染风险；同时，存在糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，免疫功能相对较差，易受感染侵袭；长期住院以及接受侵入性操作，如导管或呼吸机治疗，则为病原体侵入提供了便利通道。环境因素亦不可忽视，ICU环境污染、人员流动频繁，都增加了病原体传播的几率。此外，抗生素的滥用和不合理使用是导致细菌耐药性的主要原因，也间接促进了MDR感染的发生。这些因素相互作用，使得ICU环境下的患者更容易受到MDR感染的威胁。

1.3MDR感染的传播途径

    手卫生不规范、消毒隔离措施落实不到位，为病原体传播提供了机会；侵入性操作相关的感染控制不足，如导管维护不规范，会增加感染风险；经验性抗生素使用不合理，未能及时根据药敏结果调整，同样助长了耐药菌的产生和传播。MDR感染的传播途径主要包括接触传播、飞沫传播和空气传播。其中，接触传播是最主要的传播途径，特别是医务人员的手传播，扮演着重要的媒介角色。ICU内交叉感染的风险很高，患者之间、医护人员与患者之间都可能发生感染传播，因此必须高度重视这些传播途径，采取相应的防控措施。

2综合ICU多重耐药菌感染的病理生理机制和临床表现

2.1MDR的耐药机制

    多重耐药菌（MDR）的耐药机制是其在面对抗生素攻击时得以生存和繁殖的关键，其复杂性远超单一代谢过程。这些机制本质上是细菌演化出的抵抗抗生素的策略，主要可归纳为酶失活、靶位改变和外排泵三大类。酶失活是指细菌产生能够破坏或修饰抗生素分子的酶，如β-内酰胺酶，它可以水解β-内酰胺类抗生素，使其失去抗菌活性，这种机制是细菌对抗青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素的主要方式。靶位改变则是指细菌通过改变抗生素作用的靶点，降低抗生素的亲和力，使其无法发挥作用，例如细菌通过改变细胞壁合成酶的结构，使得β-内酰胺类抗生素无法与之结合，从而无法抑制细菌细胞壁的合成。外排泵则是细菌细胞膜上的蛋白质，它们可以将抗生素从细胞内主动运输到细胞外，从而降低细胞内的抗生素浓度，减弱药物的抗菌效果。更为复杂的是，不同类型的 MDR 往往具有独特的耐药机制。比如，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）主要通过改变其青霉素结合蛋白（PBPs）的结构来实现耐药，使得甲氧西林等抗生素无法有效抑制其细胞壁的合成。而碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）则主要通过产生碳青霉烯酶来水解碳青霉烯类抗生素，导致这类抗生素失效。

2.2感染的病理生理过程

    多重耐药菌（MDR）侵入人体后，会引发一系列复杂的病理生理过程，这是一个涉及细菌、宿主免疫系统和炎症反应的动态交互过程。首先，MDR 通过多种方式进入人体，例如通过黏膜、皮肤损伤、导管或呼吸道等途径。一旦进入人体，MDR 会开始黏附在宿主细胞表面，并通过分泌各种毒素和侵袭因子，例如酶和细胞毒素，破坏宿主细胞的结构和功能。这些毒素和侵袭因子不仅会损伤局部组织，还可能进入血液循环，引发全身性炎症反应。同时，机体的免疫系统会启动复杂的免疫反应，包括激活固有免疫细胞，如巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞，以及激活适应性免疫细胞，如T细胞和B细胞。这些免疫细胞会释放大量的炎症介质，如细胞因子和趋化因子，试图清除病原体。然而，如果免疫反应过度，则可能导致免疫失调，引发过度炎症反应，例如全身炎症反应综合征（SIRS），这是一种全身炎症反应的状态，特点是高热、心率增快、呼吸急促等，如果未能及时控制，病情可能会迅速进展为脓毒症，即感染导致的全身器官功能障碍，甚至发展为感染性休克，表现为低血压、组织灌注不足和多器官功能衰竭，严重威胁患者生命安全。此外，细菌感染还可能引发凝血功能障碍、内皮损伤和微循环障碍，这些都进一步加剧了感染的严重程度。因此，MDR感染的病理生理过程是一个高度复杂且相互关联的链式反应，涉及细菌的毒力、宿主的免疫状态以及炎症介质的相互作用，理解这些过程对于制定合理的治疗策略至关重要。

2.3临床表现

    多重耐药菌（MDR）感染的临床表现是多样且复杂的，这取决于多种因素，包括感染部位、病原菌种类、宿主免疫状态以及病情的严重程度。不同部位的 MDR 感染往往表现出不同的临床症状。例如，MDR 引起的肺炎，患者常出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状，严重时还可出现发绀和呼吸衰竭。MDR 引起的血流感染，患者通常表现为高热、寒战、心率增快、血压下降等全身性感染症状，可能进展为脓毒症或感染性休克，危及生命。MDR 引起的尿路感染，患者常出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，严重时可导致肾盂肾炎。此外，MDR 还可以引起伤口感染、腹腔感染、脑膜炎等多种感染，每种感染都有其特定的临床表现。除了感染部位的差异，MDR 感染的严重程度也各不相同，从轻微的局部感染到严重的脓毒症或感染性休克不等。脓毒症是指机体对感染反应过度，导致器官功能障碍，临床表现复杂多样，严重程度不一。感染性休克则是脓毒症最严重的阶段，患者出现低血压和组织灌注不足，多器官功能衰竭，预后差。MDR 感染的特殊性还体现在治疗困难和病程迁延上。由于 MDR 对多种抗生素耐药，导致治疗选择有限，使得感染治疗变得困难。同时，由于免疫反应的失调和细菌毒素的持续释放，MDR 感染往往病程迁延，容易复发，给患者带来长期痛苦和医疗负担。识别 MDR 感染的早期临床表现，对于及时诊断、合理治疗至关重要。

3综合ICU多重耐药菌感染的护理干预

3.1感染控制措施

    首先，手卫生是预防感染传播最基本也是最有效的措施，必须严格执行。标准的洗手方法包括使用流动水和洗手液，按照六步洗手法彻底清洁双手，或使用含酒精速干手消毒剂。明确手卫生的指征至关重要，例如接触患者前后、接触患者周围环境后、进行无菌操作前、处理污染物后等，均应进行手卫生。为了提高手卫生依从性，需要加强医护人员的培训和教育，定期考核，建立手卫生监督员制度，并引入科技手段，如手卫生监测系统等，实时监控并反馈手卫生执行情况。其次，隔离措施是切断传播途径的重要手段，应根据病原体的传播途径实施不同的隔离措施。接触隔离适用于通过直接或间接接触传播的病原体，需要医护人员穿戴手套和隔离衣；飞沫隔离适用于通过飞沫传播的病原体，需要医护人员佩戴口罩；空气隔离适用于通过空气传播的病原体，需要患者在负压病房隔离，医护人员佩戴N95口罩。此外，患者床单位的隔离和管理也十分重要，包括单间隔离、使用专用医疗设备和护理用品，以及做好床单位的清洁消毒。环境清洁与消毒是减少环境中病原体的重要环节。应按照规范对环境表面进行清洁和消毒，包括床头柜、床栏、地面等，选择合适的消毒剂，并按照规定的消毒方法和频率进行消毒。对于重复使用的医疗器械，应严格按照消毒规程进行清洁和消毒。污染物处理应规范，医疗废物应按分类收集，感染性敷料按规定处理，废弃物转运过程做好防护，防止二次污染。抗生素管理是控制耐药菌产生和传播的关键。应建立抗生素使用管理团队，评估患者感染情况，合理选择抗生素，并根据药敏结果及时调整用药。定期对抗生素使用进行监控，减少抗生素滥用，并开展抗生素管理培训，提高医护人员的合理用药意识。侵入性操作管理是预防相关感染的重要措施。对于导管、呼吸机等相关操作，应严格执行无菌操作技术，确保操作的无菌性，并加强导管维护，定期评估导管使用的必要性，及时拔除不必要的导管。所有侵入性操作均应严格按照无菌操作规范进行，避免不必要的感染风险。

3.2患者护理

    综合ICU多重耐药菌感染患者的护理不仅仅局限于感染控制，更需要全面、细致的整体护理，以促进患者康复。生命体征监测是早期识别感染和评估病情变化的重要手段。护理人员应密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，并注意患者精神状态的变化，及时发现感染的早期迹象，如发热、寒战、心率增快等。同时，动态监测患者的生命体征，观察感染的进展情况，有助于评估治疗效果，及时调整护理方案。营养支持在MDR感染患者的治疗中起着至关重要的作用。护理人员应根据患者的病情、营养状况、代谢特点等，制定个体化的营养方案，选择合适的营养途径，如肠内营养或肠外营养。要确保患者摄入足够的能量和蛋白质，以维持机体免疫功能，促进组织修复。要定期评估患者的营养状况，并根据评估结果及时调整营养方案。液体管理是维持患者水电解质平衡的关键。护理人员应密切监测患者的液体出入量，合理控制液体输注的速度和量，维持患者的液体平衡，预防和处理脱水或水肿等并发症。要定期评估患者的液体平衡情况，并根据评估结果及时调整输液方案。舒适护理是提升患者生活质量的重要环节。护理人员应关注患者的舒适需求，采取有效措施缓解患者的不适症状，如疼痛、咳嗽、呼吸困难、恶心呕吐等，可采用药物或非药物方法进行缓解。同时，要给予患者充分的心理支持和安慰，帮助患者应对疾病带来的焦虑、恐惧和不安，与患者进行有效沟通，倾听患者的感受，建立良好的护患关系，促进患者积极配合治疗和护理。健康教育是提高患者自我管理能力的重要手段。护理人员应向患者及家属普及MDR感染的相关知识，包括感染的传播途径、预防措施、治疗原则、注意事项等，提高患者及家属对MDR感染的认识，鼓励患者积极参与治疗。要指导患者配合治疗和护理，如合理使用抗生素、注意个人卫生、避免交叉感染等。同时，要指导患者家属如何做好患者的日常护理和康复指导。

结束语

综合ICU多重耐药菌感染是临床面临的严峻挑战，其发生与多种因素相互作用，对患者预后构成严重威胁。护理干预在防控 MDR 感染中发挥着关键作用，包括严格的感染控制、细致的患者护理和健康教育。未来应加强监测、推动多学科协作，并持续改进护理实践，从而降低 MDR 感染率，提高患者生存质量。唯有不断探索和创新，才能更好地应对 MDR 带来的挑战，为患者提供更安全、有效的医疗服务。

参考文献

参考文献

[1]彭虎,王志伟,杨延洁,等.ICU患者多重耐药菌感染危险因素及列线图模型构建[J].新疆医科大学学报,2024,47(08):1186-1192.

[2]姚雨菲,孙海超,胡艺.ICU病人多重耐药菌感染危险因素的Meta分析[J].循证护理,2024,10(15):2673-2680.

[3]简福霞,商璀,雷凤琴.基于SHEL模型的核查表在ICU多重耐药菌感染防控中的应用[J].检验医学与临床,2024,21(13):1955-1959+1963.

[4]荆瑶,刘丹,蒋卓娟,等.规范ICU多重耐药菌感染病人接触隔离的循证护理实践[J].循证护理,2024,10(13):2316-2322.

[5]彭虎,杨延洁,杨羚,等.ICU患者多重耐药菌感染特点及预后影响因素分析[J].中国医药导报,2024,21(19):18-22.DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2024.19.04.

[6]孙渭歌,王文文,郭东玲,等.强化终末消毒降低重症监护病房多重耐药菌医院感染的研究[J].中国消毒学杂志,2024,41(05):371-374.

[7]宋红升,王忠礼,王宇萍.国内ICU多重耐药菌感染患者的疾病负担Meta分析[J].中国抗生素杂志,2024,49(04):427-437.DOI:10.13461/j.cnki.cja.007668.

[8]施晓柳,施金梅,沈红五,等.成人ICU患者多重耐药菌感染预防与控制的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2024,59(06):727-735.