基金项目：广东省东莞市名中医药专家高舜天传承工作室建设项目（东卫函[2021]134号）；广东省东莞市科学技术局社会发展科技面上项目（东科通[2022]39号）

近年来，痛风(gout)的发病率均呈逐年上升趋势，它是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，研究显示高尿酸血症和痛风与肥胖、代谢综合征、脂肪肝、慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的发生发展密切相关，严重危害着人们的身体健康^［1-2］。为了让此类患者得到更好的治疗和缓解，运用中医药的方法有其独特的优势和特点。

1.现代医学研究及流行病学情况：

高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，使尿酸在血液中积聚的状态；血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成单钠尿酸盐(MSU)结晶并沉积，诱发局部炎性反应和组织破坏，即为痛风(monosodium urate，MSU)^［3-4］。近年来，流行病学调查显示，国内外痛风的发病率显著升高^［5］；中国的高尿酸血症发病率为为13.3%，痛风患病率为0.86%～2.20%^［3］。

原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性；此外，还有一些继发于肾脏疾病、血液系统疾病，或服用某些药物、肿瘤放化疗等原因所致^［6］。

痛风急性发作期，现代医学一般予以秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)使用，或对于累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，通常会用到全身糖皮质激素治疗；而降尿酸药物则包括：别嘌醇、非布司他和苯溴马隆等。这些药物有的患者不能耐受或效果不佳，或有消化道出血风险，或有较大不良反应，如消化道症状、肝肾功能损害、骨髓抑制作用、神经系统症状、过敏性皮炎、血糖和血压升高等^[7]。

2．痛风的中医治疗进展

2.1痛风的中医认识

痛风属于中医学风湿病(痹证、痹病)范畴。众多医家认为痛风急性发作期其主要病机为湿热蕴结，痹阻关节，经络不通；治则宜急则治标，治法以清热利湿、活血消肿止痛为主。常用方剂有：四妙丸、当归拈痛汤、竹叶石膏汤等。根据现代药理学研究成果显示，某些中药具有降尿酸作用，如土茯苓^[8]、菝葜、姜黄、黄柏^[9]、黄芩、葛根、虎杖^[10]、萆薢^[11]、栀子、车前草^[12]等等

2.2中医外治法治疗痛风

中医外治法具有药效直达病所，起效迅速，副作用小的特点。对于急性期的湿热蕴结证，外用药物以清热祛湿常见，临床可选用大黄、苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、虎杖、威灵仙等药物熏洗、外敷。

3．清热利湿止痛方的来源及应用

临床观察发现，某些患者单纯使用NSAID治疗时关节局部症状缓解相对较慢，联合使用时药物副作用较大，部分患者不能耐受，全身糖皮质激素治疗时则容易引起患者血压和血糖升高、心率加快、睡眠不好、颜面潮红、低钾血症等副作用出现，一般不轻易使用。经过临床摸索发现，西药基础上联合中药内服外敷可明显缩短患者局部症状缓解时间，并减少西药相关副作用，患者反响甚好，值得推广应用；且中药后缓解期还可发挥改善机体代谢，减少急性发作，减少关节及肾脏等损害的良好作用。

我院针对痛风急性发作期的清热利湿止痛汤剂源于名老中医朱良春的经验及范冠杰教授的临床实践总结而来。

名老中医朱良春根据痛风的病因病机，创立了“浊瘀痹”新病名以及“泄浊化瘀、调益脾肾”的治疗大法^[13]。朱良春认为浊瘀痹阻是浊瘀痹的主要致病因素,泄化浊瘀、调益脾肾是浊瘀痹的主要治疗原则,痛风汤方是浊瘀痹的专病专方。此病虽标在筋骨，但本缘自脏腑失调，湿、痰、浊、瘀结聚流注，痹阻气血^[14]。朱老创立的“痛风汤”(土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽、山慈菇、桃仁、红花、土鳖虫、地龙、泽兰、泽泻、车前子、苍术、薏苡仁等) 即基于以上认识，方中诸药并用，泄化瘀毒、消肿止痛，能促进尿酸排泄、显著改善症状^[15]。

范冠杰教授运用“动定序贯”理论治疗急性痛风性关节炎使用的中药：薏苡仁、土茯苓、车前草、百合、土贝母、忍冬藤为基础药串,常用寒性药佐以温通,辅以平和之品；药味上甘苦辛淡合用以发挥缓急止痛、清热除湿、行气活血之功,多从肝论治、补肝和血及舒筋和络^[16-18]。

综上，我们结合南方痛风患者的特点拟定了清热利湿止痛汤联合外敷加减三黄散治疗痛风急性期，效果显著，值得推广。现分享一临床显效病案。

4.病案举隅：

患者吴某，23岁，形体肥胖（体重119kg，身高180cm），因“痛风性关节炎急性期”我科门诊就诊，痛风病史3年余，间断服用非布司他、双氯芬酸钠胶囊，每年发作3-4次关节肿痛。平素躯干、四肢容易长痤疮，部分有脓点，面部多油，口干口苦，睡眠可，大便溏烂，小便偏黄，汗多，稍活动则汗出如洗，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

首诊（2023.08.24）：2023年8月至我科门诊就诊，诉前一晚开始左侧第一跖趾关节红肿疼痛，行走受影响，伴口干口苦，大便溏烂，小便偏黄，汗多，舌红，苔白腻，脉滑稍数。

西医诊断：1.痛风性关节炎；2.肥胖

中医诊断：痹症（湿热瘀阻）；肥胖（肺脾气虚，湿热内蕴）

中医治法：健脾益气，清热利湿，活血止痛。

中药内服方药如下：

土茯苓30g 浙贝母20g 薏苡仁30g 车前草30g 茵陈30g 连翘15g 伸筋草20g 忍冬藤30g 百合30g 虎杖15g 苍术15g 川牛膝18g 砂仁9g 五指毛桃30g ;7剂。

并予联合加减三黄散外敷，药方组成：大黄、黄柏、侧柏叶、乳香、没药、薄荷、泽兰、冰片（按一定比例）。操作方法：加减三黄散在调药杯中加入20ml凉水调匀至糊状后均匀平摊在棉垫上，制作成10cm×10cm，厚0.25cm大小的膏药。清洁关节处皮肤后，将膏药敷于关节红肿热痛处，绷带固定。每日1次，每次6h。

二诊（2023.09.10）：诉内服外敷中药三天后左侧第一跖趾关节的红肿疼痛已缓解，近1周大便成型，粘滞感好转，口干苦、小便黄均改善，舌红，苔白腻，脉滑。予原方加炒白术10g，继续服用14剂。

三诊：（2024.1.20）：上次治疗后，患者暂无再痛风发作，大学在校期间未服用中药，现寒假有空，特意就诊寻求中医药治疗改善体质。患者诉大便时有稀烂，平时少许腰酸，有梦不多，不嗜睡，口干，晨起口苦，舌红，苔白腻，脉沉细。予调整方药如下：

原方基础上加五指毛桃至40g，加桑寄生20g、党参18g、黄芪30g。服药约月1月后（期间随症加减姜竹茹15g、莱菔子15g、大腹皮10g、茯苓20g），患者体重减轻约10斤，大便稀烂好转，腰酸好转。

四诊（2024.7.04）：患者在校期间无法服用中药，遂自行服用非布司他降尿酸治疗，一直未再有痛风发作，4月4日曾抽血提示肝功能不全，ALT：122U/L,AST:63.6U/L,血尿酸：428umol/L。此次就诊，体重：106.3kg，平素汗多，饭后胃胀，偶有咽痛，时有痤疮，大便日1次，稀烂，舌淡暗红，苔白，脉沉细。调整方药如下：

土茯苓45g 牡丹皮15g 薏苡仁30g 车前子30g 茵陈15g 苍术15g 牛膝20g 枳壳15g五指毛桃20g 桑寄生18g 党参15g 白术20g 黄芪35g 茯苓25g 金银花10g 竹茹12g。

间断服用中药至2024年10月，患者体重减至97.5kg，停用非布司他，痛风性关节炎至今未再发作，胃胀缓解，汗多明显改善，体力好转，自诉运动起来更觉轻松，遂要求寄代煎中药至学校，在校期间亦继续服用，复查肝功能：ALT:31U/L,AST:24U/L。

5.按语：

本案患者痛风性关节炎急性发作时是属中医“痹症”、“浊瘀痹”、“热痹”范畴，予我科清热利湿止痛汤内服联合加减三黄散外敷，症状缓解很快，效果明显；但针对患者肥胖合并痛风，我们更需要关注和需要介入处理的是他的机体代谢问题。患者体重119kg、身高180cm，BMI：36.7kg/m²，临床医学诊断属于重度肥胖。中医认为，肥胖的病位主要在脾，与胃、肝、肾关系密切，病性为本虚标实，气虚、阳虚为本，痰湿、热滞、瘀阻为标；脾气亏虚是始动因素，脾失健运，三焦腑道不畅，气化失常为中心环节。历代医家概括的病机主要有：脾虚湿盛证、痰湿内盛证、胃热火郁证、气郁血瘀证、脾肾阳虚证等。因此在使用清热利湿止痛汤让患者急性关节炎缓解后，我们不可一味地“清”“泄”，针对患者脾虚之本，我们需要“缓则治其本”，予党参、黄芪、五指毛桃、茯苓等以补中益气、运脾化湿，患者早期运动自己费力，后期予中药助力后，患者自觉运动轻松，如此良性循环，患者加上积极运动，可提升阳气，改善三焦水液气化。患者“大便粘滞感、胃胀、口干苦、时有痤疮、睡眠有梦、苔白腻”提示患者存在痰湿内蕴，郁内化热，遂予竹茹、莱菔子、大腹皮、枳壳、金银花等以清热化痰、行气消滞。以上，总凑清热祛湿、健脾化痰之效，助力患者痛风1年余多未再发作痛风性关节炎，且体重减轻40余斤，效果颇佳。

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