前言：阿昔洛韦作为一种广谱抗病毒药，在抑制单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒等方面具有显著效果。阿昔洛韦的排泄主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，肾功能损害作为阿昔洛韦的不良反应相对较少见。但某些情况下，如药物过量、患者本身存在肾功能障碍或与其他可能损害肾脏的药物合用时，肾损伤发生率增加。因此，在使用阿昔洛韦时，临床上应合理应用该药，并根据需要采取一系列预防措施，以减少肾脏损害的风险。现将1例阿昔洛韦致急性肾损伤病例分析如下。

一、病史摘要

患者，女，70岁，62kg，2023年12月27日因“左侧前胸、背部散在红斑、丘疱疹伴疼痛4天”入住我院皮肤科，诊断为带状疱疹性神经痛，当天予注射用阿昔洛韦(武汉普生制药有限公司 国药准字H42020129 批号231102-8)，0.5g+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注40gtt/min tid抗带状疱疹病毒，用法用量符合该药中国药典推荐^[1]，辅以甲钴胺胶囊、加巴喷丁胶囊、中药熏洗等治疗。2024-01-01患者眼睑、双下肢轻度浮肿，双肾区叩痛，输尿管区无压痛，追问近3天来尿量较入院前减少，既往无肾脏、心脏相关疾病。患者血肌酐、尿素、血钾较入院时不同程度升高（住院期间指标见表1）考虑阿昔洛韦所致急性肾损伤可能，立即停用阿昔洛韦，急查肾功能214umol/l，予利尿、补液对症处理，1月2日转入肾病科继续治疗，1月5日好转出院。

表 1 住院期间血肌酐、血钾、尿素、小便情况

二、讨论

2.1患者出现急性肾损伤与阿昔洛韦的关联性

患者急性肾功能损伤发生在使用阿昔洛韦之后，与用药有合理的时间关系；阿昔洛韦中国药典^[1]中显示：少见不良反应有急性肾功能不全，其余并用药物无相关记载；予停药对症处理后好转，后未再使用阿昔洛韦；既往患者无肾功能不全病史，入院时肾功能正常。依据国家药品不良反应监测中心提供的因果关系评价标准，评价为“很可能”。

同时，对患者进行诺氏 ADR 评估量表评分，该表主要由 10 个 ADR 相关问题组成，按“是”“否”“未知”3 种分值计分，总分≤ 0 为可疑的，1～4 分为可能相关，5～8 分为很可能有关，≥ 9 分为肯定。依据该量表，患者的评分5分，关联性亦评价为“很可能”,见表2。

表 2 诺氏不良反应评定结果

2.2阿昔洛韦致急性肾损伤的机制

阿昔洛韦是一种大分子化合物，水溶性差，主要通过肝脏代谢，45%-79%的药物以原形由肾小球滤过经肾小管分泌排泄^[1]。此外，阿昔洛韦不直接影响肾小管血肌酐的排泄，因此血肌酐升高反映了肾功能的损伤^［2］。急性肾损伤的机制主要是由于阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄，经肾排泄率高。然而，由于阿昔洛韦在尿中的溶解度很低，当在静脉内快速或过量输注后，会引起肾小管内结晶沉淀，这些结晶会阻塞肾小管，影响尿液的正常排泄，导致肾脏功能受损^[3]。当患者存在大剂量使用阿昔洛韦、严重循环容量不足、原有肾脏损伤或同时使用影响抗病毒药物排泄的其他药物时，阿昔洛韦在肾小管中的浓度可能过高，导致结晶形成并沉积于肾小管，进而引发肾小管阻塞性急性肾损伤。

2.3患者发生急性肾损伤的原因分析

（1）该例为老年患者，虽然是按中国药典用量推荐给药，但老年人肾功能有不同程度的减退，其肾脏对药物的代谢和排泄能力下降，容易发生药物蓄积和毒性反应；（2）经咨询患者诉并不知道使用该药物要多饮水，自发病以来饮食欠佳，饮水量也较少，约800ml/天，根据阿昔洛韦致急性肾损伤的机制可知，滴注后未充分水化，再加上患者饮水过少，医务人员对该药注意事项不清楚，未对患者充分告知可能导致该不良反应；（3）12月30日早晨因家中有事，在滴注阿昔洛韦过程中自行加快滴速，快速静脉输注阿昔洛韦会增加肾小管中药物的浓度，促进结晶形成，从而增加急性肾损伤的风险。（4）不同患者对药物的敏感性和耐受性存在差异，部分患者可能对阿昔洛韦产生过敏反应或特殊毒性反应，导致急性肾损伤。

2.4阿昔洛韦致急性肾损伤的预防和处理措施

谨慎用于老年人、孕妇及儿童，或在监测下使用；仔细观察有无肾功能衰竭的先兆和症状（如少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等），并监测尿常规和肾功能变化；阿昔洛韦静滴后2h尿药浓度最高，应给患者充分水化，防止药物结晶沉积于肾小管内，引起肾功损害；同时嘱患者摄入充足的水分，以促进尿液生成和药物排泄；静脉滴注时宜缓慢，医务人员应对患者充分告知相关注意事项。

一旦发现阿昔洛韦导致急性肾损伤的迹象，应立即停止使用阿昔洛韦，以避免进一步的肾脏损害；若出现急性肾小管坏死，可应用利尿剂（如呋塞米注射液、甘露醇注射液）促进尿液排出；对于病情严重的患者，特别是出现无尿、高钾血症等危及生命的情况时，应及时进行血液透析治疗，以清除体内的代谢产物和药物，保护肾脏功能；同时密切监测患者的肾功能指标以及尿量、尿色等尿液情况；鼓励患者多喝水，保持充足的水分摄入，有助于稀释尿液中的药物浓度，减少肾脏损伤，但需注意，对于已出现肾功能减退的患者，应避免过度饮水导致水肿或心力衰竭；叮嘱患者注意休息，充足的休息有助于身体恢复，减少肾脏负担。 

三、体会

避免阿昔洛韦所致急性肾损伤的关键是预防。其合理应用对避免潜在危及生命的非常重要。首先应该掌握适应症，严格按中国药典/说明书推荐的用法用量给药，予水化处理，避免剂量过大、给药速度过快、药物浓度过高，以及与其他肾毒性药物合用等；其次应仔细询问既往史排查潜在和已有基础肾病的患者，慎用于老年人、孕妇和儿童，必须使用时减量或加大给药间隔，并密切监测使用；同时，医药护应特别关注上述特殊人群，做好用药宣传教育。一旦出现肾功能恶化，立即停药后对症处理，必要时血液透析治疗。

参考文献　

[1] 国家药典委员会,中华人民共和国药典[M].9 版.北京:中国医药科技出版社,2020:390-393.

[2] Ryan L, Heed A, Foster J.et al. Acute kidney injury( AKI)associated with intravenous aciclovir in adults:Incidence and risk factors in clinical practice [J].Int J Infeet Dis,2018,74:97-99.

[3] 李 钗,梁 璐,李德天,等. 阿昔洛韦致急性肾损伤的临床分析[J]. 实用药物与临床,2018,21(6):702-705.