治疗方法    入院后给予头孢哌酮舒巴坦、阿莫克拉、莫西沙星、低分子肝素钙等抗感染、抗血栓治疗，协同内分泌科会诊后积极有效的控制血糖、给予输血、输注白蛋白等营养支持治疗，经过3次坏死筋膜及皮下组织的切除、彻底的清创、引流+VSD覆盖术。期间护理的重点是严格创面的管理、血糖的控制及营养的支持及血栓的护理，确保患者感染得到控制、未发生下肢深静脉的血栓、低蛋白血症纠正、血糖控制合理^[1-2]。

临床专归    经过3次的手术及对症支持治疗后，患者实验室检查指标正常，贫血及低蛋白纠正、血糖控制理想、未出现下肢红肿热痛等症状，伤口愈合良好，至出院患者可扶拐杖下地行走，予以出院。

适合阅读人群   普外科；创伤骨科；皮肤外科

坏死性筋膜炎是一种细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，常表现为为病变区域的皮肤、皮下及筋膜组织的坏死。常伴有多重细菌感染，早期诊断困难，临床进展迅速，死亡率较高。文献报道，多数坏死性筋膜炎的具有发病的危险因素，最常见的是糖尿病，其他还有肥胖、外周血管疾病、长期激素治疗、吸烟、营养不良、肿瘤、痛风等，当危险因素≥3个时，患者死亡率明显增高。大多数坏死性筋膜炎患者在发病时表现为逐渐加重的皮肤变化过程，早期进行CT和MRI的检查十分有必要，在疾病早期将坏死性筋膜炎与丹毒、蜂窝组织炎等其他软组织感染性疾病予以鉴别显得尤为重要。在治疗坏死性筋膜的过程中，外科充分的切开引流清创术显得十分必要，且一次手术往往难以治愈，术后患者的血糖、营养、血栓、皮肤、VSD护理也是护理的重点，高质量的护理能大大减少并发症的发生，也能减少疾病进一步进展导致患者致死率的发生^[3-4]。

临床资料

一、 一般资料

患者，男性，30岁，因“双下肢水肿、疼痛两周余”收治住院，患者两周前无明显诱因出现双下肢水肿、疼痛，抬高后无缓解，后未行特殊处理，双下肢水肿、疼痛逐渐加重，以左下肢为甚，门诊彩超提示:双下肢肢淋巴水肿，遂收治住院。入院后体检发现双下肢肿胀明显，左小腿为甚，质较硬，有压痛，皮温增高，足背及胫后动脉搏动微弱，左足部可见一破溃伤口，感觉、运动可，患者肥胖，喜烟酒，平时饮食不规律，喜暴饮暴食，合并糖尿病，血糖控制不理想，血糖最高时可达35.1mmol/l，未行规律的降糖治疗，未规律服药。否认其他疾病，无高血压，无心脏病，无药物过敏史。

二、 辅助检查

心电图示：窦性心动过速（108-121次/min）；心脏彩超提示：左室饱满室间隔稍厚；胸部CT示：胸壁皮下软组织略水肿；查双大腿磁共振示：双侧大腿软组织明显肿胀，左侧股四头肌血肿可能性大。查血示：血沉12mm/h，白细胞：23.81g/l，C反应蛋白：436.9mg/l，降钙素原：4.68ng/ml，血红蛋白：89g/l，血清钠：131mmol/l，血清肌酐：145mmol/l，血浆葡萄糖：35.5mmol/l，结合患者入院后MRI片子，显示患者为重型下肢坏死性筋膜炎。

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图为患者MRI检查

三、 治疗和转归

予以患者降糖、纠正电解紊乱、抗感染、抗凝、改善循环、消肿、纠正营养等对症支持治疗。进一步的根据患者局部细菌培养结果调整抗生素用药。患者入院后行3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        次“左大腿皮肤和皮下坏死组织切除清创术+膝关节切开引流术+创面负压引流术（VSD）”，于两次手术后复查左大腿磁共振示：双侧大腿软组织感染较前好转，病变基本吸收，术后30天患者病情好转，伤口愈合良好，予以出院^[5-6]。

图为患者术中情况

护理措施

一、 术前严密关注患者感染征象

重型下肢坏死性筋膜炎，患者极易因为感染过重，发生感染性休克的情况。此时的护理重点是密切关注患者生命体征及体温电话，给予持续的心电监护，根据医嘱及细菌培养的结果，针对性的使用抗生素，高热时给予对症处理，密切关注患者神志及意识情况，每小时为患者测量生命体征，监测患者体温情况，关注患者尿量情况，记录24小时出入量，做到出入平衡。同时注意患者胸部CT有无感染征象，给予雾化吸入，指导患者训练呼吸、做呼吸操、行雾化吸入。

二、 合理控制血糖

多数坏死性筋膜炎发病的危险因素中，最常见的是糖尿病，此外患者还伴随肥胖、抽烟等不良生活习惯，血糖的控制在伤口愈合中也占有重要意义。在患者床头建立每日三餐前后血糖记录单，将每次血糖的结果填于表单中，让管床医生及会诊医生在第一时间最直观的关注到患者血糖变化情况，指导患者合理进食，随经过饮食控制及内分泌科会诊及胰岛素泵控制，患者血糖控制理想，未出现血糖极高及低血糖的发生。

三、 加强营养管理

患者为感染性疾病，是一种消耗性疾病，询问患者饮食的需求，联系营养科配置营养餐，既要避免不合理饮食对血糖的影响，同时也要保证蛋白等一定的摄入量，一日三餐均有营养科配餐，静脉滴注白蛋白，增加患者的抗感染能力^[7-8]。使用NRS2002量表、SGA量表动态评估营养风险和营养状况 ，每周测量臂围和上臂三角肌皮褶厚度等，监测脂肪和肌肉流失程度，通过干预以后，患者能量摄入逐步增加，伤口愈合良好，未出现血糖难以控制的情况，未出现组织伤口水肿。

四、 做好创面护理

患者为感染性性伤口，针对创面的护理显得尤为重要，包括：①安置于靠窗床位，每日通风2-3次；保持床单位、用具和病房清洁，每日使用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒床单元，保持环境清洁，防止交叉感染 ②创造条件，促进创面湿性性愈合，控制病房相对湿度在40%左右③控制诊疗时段人员不超过3人④VSD护理：调节负压在-0.02~-0.04MPa之间，每小时巡视，维持负压恒定；重点观察引流液的性状、颜色和量，把持负压引流的通畅，当出血量持续超过100ml/h，提示有活动性出血；当管道堵塞时给予0.9%氯化钠500ml+庆大霉素，bid，80-100滴/分冲洗④根据每次细菌培养的结果针对性的使用抗生素⑤严格落实手卫生，处理伤口，更换VSD时，严格无菌操作^[9-10]。

五、 避免下肢深静脉血栓的发生

骨科大手术及卧床患者均为血栓高危患者，针对此患者，严密监测患者腿围，倾听患者主诉，避免患肢和健肢体血栓的发生；指导患者保证一定量的饮水量，保证每日饮水量大于2000ml，做好分时段饮水的宣教，特别是夜间薄弱环节，增加患者夜间饮水量的摄入；给予克赛针皮下注射QD，观察的药物的作用及副作用；鼓励患者行主动的功能锻炼，踝泵运动，股四头肌收缩活动；行有效的物理治疗，下肢空气压力波，预防下肢深静脉血栓的发生，患者至出院未发生下肢的深静脉血栓。

讨论

重型的下肢坏死性筋膜炎在于早期发现，早期充分的切开引流，患者康复不是一个科室，涉及到营养、内分泌、包括药学部的会诊指导，是一个多学科协作的过程，术后高质量的护理，可以降低并发症的发生，促进患者的快速康复。该名患者的护理包括：感染的关注、血糖的控制、合理的营养、创面的管理、血栓的预防5大方面。该患者通过近一个月的治疗，康复出院。

参考文献

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