1 对象与方法

1.1 研究对象

选取兰州市红古区社区卫生服务中心（站）17家，乡镇卫生院4家，村卫生室 39家为调查单位。纳入近1年参与健康管理服务的医务人员（共326人）及服务对象（随机抽取居民800人，含高血压、糖尿病等慢性病患者350人）。

1.2 研究工具

   ①机构问卷：基于《国家基本公共卫生服务规范》设计，包括人员配置、设备资源、服务项目等维度。②居民问卷：包含健康管理参与度、满意度、健康行为改变等指标。③访谈提纲：针对医务人员开展半结构化访谈，聚焦服务难点与改进建议。

1.3 资料收集及质量控制

   2023年6—10月通过线上线下结合方式发放问卷，回收率92.3%。采用双人录入数据。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0进行描述性统计、X²检验显著性水平设为P<0.05。

 2 结果

 2.1 调查单位基本信息

表1 调查单位基本信息

2.2 社区卫生服务中心健康管理开展状况

居民健康档案建档率85.2%，高血压、糖尿病规范管理率分别为72.3%和68.5%；目前服务是以定期体检（82.6%）和电话随访（65.4%）为主，线上健康指导仅占31.2%。

2.3 对疾病高危因素的评估及疾病筛查

78.6%的机构具备基本慢性病筛查能力，但肿瘤标志物检测、基因风险评估等深度筛查开展率不足15%；高危人群（如肥胖、吸烟群体）识别准确率仅62.3%。

2.4 实施健康教育及信息传播

   每年开展健康教育讲座平均12次/机构，但居民参与率仅41.7%；微信公众号、短视频等新媒体使用率较低（23.8%）。

2.5 基层医疗卫生机构实施主动健康导向的健康管理的优势、困难及建议

   健康管理的优势为：地理可及性高（91.3%居民步行15分钟内可达），医患信任度强。主动健康导向的健康管理服务所面临的问题为资金短缺（83.3%机构反映）、医务人员主动健康管理知识不足（65.8%）。建议增加信息化投入（100%机构提出）、强化医防融合培训。

3、讨论

3.1 主动健康管理实施现状分析

 “有根基但缺少创新”是红古区基层健康管理特征体现，目前该区已建立85.2%的电子病历且标准慢性病管理达到72.3%，显示出该区在进行信息数据收集、提供基本服务方面具有一定的优势，但是还存在缺乏针对风险的预判、个性化干预等问题，目前主要服务方法还主要是“被动应对”^[1]。

从服务技术应用层面来讲，只有31.2%的医院运用了在线健康咨询服务，相较于东部区域相差甚远。杭州市的某社区应用人工智能提升慢性病预测准确度提升了40%。然而红古区的医疗服务系统仍以传统的跟踪手段为主，还未成功过渡到“全生命周期健康维护”的模式。服务模式方面，高危因素识别率达62.3%，使用中医预防理念不足10%，因此传统医学与现代管理结合的管理理念未得到充分利用。城乡之间的差距明显，乡村卫生院设备配置66.7%，服务量仅为城市1/3多，显现出农村的配比状况和服务能力弱。 

3.2 主动健康管理制约因素

资源、技术与意识3个方面制约阻碍了发展。超过80%受访者称面临经费困境，而这就使得高精端仪器检测匮乏；人才结构中全科医生占比28.6%，专业健康管理师很少，限制了个性化服务。信息技术方面，虽然实现了信息化记录，但是区域内医疗机构、社区数据并没有完全对接，无法把个人历次检查的健康史完全梳理，从而影响风险评估的连续和准确性。此外，社会人群的健康素养较低，能够正确分辨出现代高血压先兆的早期迹象人群不足40%，传统的宣教手段对改变人群行为也造成了一定的障碍，健康知识的实际作用也未能体现。

3.3 国内外经验对比与启示

芬兰“家庭医生+健康管理师”使得该地心血管病发病数下降了30%，而上海市闵行的“健康积分制”让参与比例上升至75%。因此，红古区最应重视机制创新和技术革新，通过制定制度设计，推动医疗人员与患者的积极性，运用智能化手段提高服务的精准性与工作效率。

3.4提升主动健康管理服务的建议^[2]。

进一步关注基层、弱势领域，为村卫生机构购买便携式智能化设备，如蓝牙血压计、体脂监测仪及移动体检车等，可有效改善因位置差异造成的服务可及难题。在人员培训方面，应加强联系兰州大学、甘肃中医学院，通过定向培养等方式增加健康保健专业毕业生比例。同时调整基层队伍结构，创建健康管理、全科、公共卫生科专业人员构成的多学科健康服务小组，并通过定期案例分享、联合查房等方法提高服务整体水平。

出台与发布《红古区主动健康管理实施细则》，明确社区卫生服务中心职责、服务规范以及财政投入方式。可采取“基本经费+绩效激励”模式，将慢性病防治效果及良好行为习惯的养成作为重点参考因素纳入考核机制。对监管机制而言，应实行“政府监督+百姓评价+第三方评估”相结合的全方位审核体系，定期对服务质量进行监督管理并对客户满意度进行调查，且将这些内容纳入医院单位级别和医务人员升级职称考核范围内。此外，还需吸纳更多社会力量的参与，尝试“基本公共卫生服务+商业医疗保险”联动模式，例如与保险公司联合开发慢病管理型保险产品，由社区医疗机构提供相应的健康管理服务，保险公司提供相关的服务费用，从而建立起持续性的服务经费渠道^[3]。

通过技术驱动、制度保障、需求满足三个抓手打破资源、技能、认知方面的限制，实现健康管理的转型，未来研究可进一步跟踪政策实施效果，特别是数字化工具运用、部门协同、居民行为的长期影响，以期为广大西部地区提供可复制的基层健康管理新模式。

参考文献

[1]黎婉钰,张含之,金花,于德华.主动健康导向的基层医疗卫生机构健康管理实施状况研究[J].中国全科医学,2024,27(28):3560-3566.

[2]邱先桃,任建萍,贺梦妍,任理仙,曹庆春,王锦晶,王文婷.社区慢性颈肩痛人群中医健康管理服务实施效果及其影响因素研究:基于目标成就评量法[J].中国全科医学,2022,25(34):4292-4297.

[3]蒋露,雷光和.基本公共卫生服务的慢性病健康管理效果评估研究[J].广东医科大学学报,2023,41(2):164-168.