急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）致残率及死亡率高，远期预后差，占所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的 24%～46%^[1-2]。血管内治疗可显著改善AIS-LVO的预后，但对于无法耐受血管内治疗的AIS-LVO，单纯静脉溶栓血管再通率低，再闭塞率高，取得良好预后率少，给家庭及社会带来沉重的打击及负担^[3]。目前对于无法耐受血管内治疗的AIS-LVO，静脉溶栓桥接替罗非班治疗尚无专家共识及指南的指导意见。

1.临床资料

患者女性，79岁，以“意识不清2小时30分”为主诉从当地医院转至我院卒中中心就诊。头部MRI示左侧放射冠、岛叶、额叶、颞叶DWI高信号，ADC低信号影（图1-2）。Flair可见左侧大脑中动脉高密度影，提示左侧大脑中动脉急性闭塞（图3），MRA示左侧大脑中动脉闭塞（图4）。诊断心源性脑栓塞，患者在静脉溶栓及血管内治疗时间窗内，但考虑患者存在心功能障碍，家属拒绝血管内治疗，要求静脉溶栓治疗。溶栓前查体：血压133/93mmHg，嗜睡，完全混合性失语，双眼向左同向偏视，计算力、记忆力、判断力查不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右侧病理征阳性，NIHSS评分21分（意识水平1分，意识水平提问2分，意识水平指令2分，注视1分，面瘫2分，右上肢4分，右下肢3分，感觉1分，语言3分，构音障碍2分），发病前mRS评分0分。立即给予TNK静脉溶栓，总剂量为11.25mg，静脉团注，到院至静脉溶栓时间（DNT）为82分钟。静脉溶栓1小时后患者症状未见好转并且持续加重，向患者家属充分交代出血风险并评估获益后给予替罗非班持续泵入48小时，持续泵入1小时后患者症状明显好转，查体：血压125/83mmHg，神清，不完全运动性失语，计算力、记忆力、判断力正确，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，无感觉障碍，右侧病理征阳性，NIHSS评分1分（语言1分）。对比静脉溶栓前MRI，核心梗死未见进一步扩大，头部MRA可见左侧大脑中动脉成功实现血流再灌注（图5），挽救缺血半暗带。患者出院后继续脑卒中二级预防。随访结果显示，该患者在出院后90天内未再发缺血性卒中，mRS评分0分。

2.讨论

AIS是约占全部急性卒中的70%^[4]，治疗的关键在于尽早再通阻塞血管，挽救缺血半暗带。静脉溶栓是AIS早期血管再通的主要治疗方式^[5]。但对于AIS-LVO单纯静脉溶栓再通率低（13%-18%），再闭塞率高，无法取得良好的预后^[6]。对于严重心、肝、肾等脏器功能不全的患者，血管内治疗属于禁忌症，这类患者往往无法接受最佳的治疗方式，只能选择单纯静脉溶栓或保守治疗，无法取得良好的预后。针对静脉溶栓后抗血小板治疗的时机，ARTIS研究结果显示静脉溶栓后早期使用抗血小板聚集治疗，对长期预后并无改善，且增加症状性颅内出血的发生率，因此指南推荐AIS在接受静脉溶栓治疗24h后开始抗血小板治疗^[7]。患者在进行静脉溶栓治疗后的24小时内，应避免使用抗凝血和抗血小板凝集的药物，因此形成了溶栓后接受抗血小板治疗盲区^[8]。对于AIS-LVO，多数因无法早期再灌注或错过最佳治疗时机，无法挽救缺血半暗带，形成大面积核心梗死，导致病情越来越加重，最终取得不良预后，所以急诊血管内治疗时间窗由原来的6h扩展到24h^[9]。替罗非班是目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集和血栓形成的共同关键途径。其拮抗剂通过占据受体的结合位点，阻止其与黏附蛋白结合，实现对血小板聚集的特异性和迅速抑制。对于发病时间处于溶栓时间窗内的AIS患者，初步研究结果显示静脉溶栓联合替罗非班治疗可挽救缺血半暗带，减小核心梗死体积，较单纯静脉溶栓可明显改善患者神经功能缺损症状，且联合治疗的预后较单纯静脉溶栓的也更好^[10] 。尽管仍然缺乏大型RCT研究的证实，但现有的研究结果也支持静脉溶栓桥接替罗非班的有效性与安全性。心源性栓塞栓子成分为多为纤维蛋白/血小板，替罗非班是通过竞争性结合纤维蛋白原对血小板膜的结合位点，实现抗血小板作用^[28]。因此替罗非班可能对心源性栓子具有更好的疗效，但目前仍需要进一步临床试验来验证。

参考文献

[1]. Epidemiology，natural history，and clinical presentation of large vessel ischemic stroke[J]. Neurosurgery，2019，85：S4-S8[2023-03-18].

[2]. LAKOMKIN N，DHAMOON M，CARROLL K，et al. Prevalence of large vessel occlusion in patients presenting with acute ischemic stroke：a 10-year systematic review of the literature[J]. J Neurointerv Surg，2019，11（3）：241-245.

[3]. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke [J]. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20. 

[4]. SADI H，DOWLING R，YAN B，et al. Advances in endovascular treatment of acute ischaemic stroke [J]. Intern Med J，2015;45（8）：798-805. 

[5]. GOYAL M，DEMCHUK A M，MENON B K，et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015， 372（11）：1019-1030.

[6]. CAMPBELL B C，MITCHELL P J，KLEINIG T J， et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015， 372（11）：1009-1018.

[7]. SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al. Stentretriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372 （24）：2285-2295.

[8]. 张俊莲.轻型缺血性卒中静脉溶栓后桥接替罗非班的临床研究[D].承德医学院,2021.

[9]. 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识 [J]. 中国卒中杂志, 2019, 14（10）: 1034-44.

[10]. 周国庆.合并心房颤动脑梗死的病因学分型,再灌注治疗及栓子病理特点[D].苏州大学,2021.

图1 头部MRI示左侧放射冠、岛叶、额叶、颞叶DWI高信号。