我国致力于推动医疗费用支付方式的改革，实现对公立医院绩效考核的转型助推，以帮助医疗质量与诊断准确率的有效提升^[1]。改革的过程中病案首页的质量监管也被更多人重视，传统人工填写的质量控制已经无法对院内的病案质控管理满足需求，在DIP新形势下，应当充分推动信息化技术产业在医疗领域的应用，也可以实现各医疗卫生机构达成系统的联网数据互通，更利于提升对数据逻辑的计算能力，帮助质控品质的提高。

1临床资料与方法

1.1临床资料

回顾2023.1~2023.12本院实施信息化技术改进前病案信息20147份作为比照组；回顾2024.1~2024.12本院实施信息化技术改进后病案信息20159份作为试验组。病案首页质量检验标准依据《病历书写规范（2024版）》规定评估。

1.2方法

比照组：采用人工录入的途径，对病案首页信息等内容进行填写。

试验组：（1）确定技术应用原则。对信息化技术的应用应当解决院内的实际问题与需求，首先应明确对信息化技术应用的整体结构性原则。通过对整体信息化技术的应用改进，落实每一个阶段与内容的细节化建立与连接，对数据的录入等加强标准化管理，实现培训的有步骤可依，最后通过严格的质量应用监管与系统的再次升级，实现对院内信息化技术应用的不断革新发展；（2）信息化技术应用系统建立。根据技术应用的原则，引入相关的技术系统，通过使用语言处理技术自动识别等信息化系统，帮助院内的病例进行关键病案信息的内容提取，实现病案的自动填充录入。建立数据库存储，加强对数据内容的核准校对，实现校验的准确核实；（3）信息化技术应用的落实培训。对院内临床的医护人员进行分批组织学习信息化技术应用的相关培训课程内容，鼓励医护人员按照规定对电子病历及其病案首页进行规范填写，采用图文手册、专家讲解、操作指南线上视频等多种渠道进行学习，将信息化技术应用计入日常考核项内，鼓励医护人员细心学习相关知识内容，实现对临床病案信息监管的标准化与数字化。也应注意信息化技术检索等功能的培训，实现医护人员临床治疗干预期间高效的办公，应用数据共享平台，实现对病案相关内容的检索。但也应普及法律责任意识，上传的病案具有一定的法律效益，应当培养医护人员对病案监管的职责意识，避免病案的篡改、泄露、伪造等情况产生；（4）信息化技术应用的监管。建立逻辑计算校验平台，对相关不合格数据加以高效检出提示，对信息化监测病案的的管控质量中出现的问题加以分析，绘制分析质量报告，并由管理人员对相关问题定期开会讨论，听取实际临床应用的问题反馈，进行系统的再次升级优化，实现对数据不规范性的管理提升，也可以在阶段性优化的过程中，以信息化技术应用的监管实现对信息化技术系统的不断优化升级，使其更适用于本院的病案录入管理；（5）信息化技术应用的安全性保障。对数据库采用区块链模式，避免上传时间与内容等随意篡改，开通一定密码权限，避免病案内容的不当搜索。建立质量追踪与多种数据编码校对功能，实现对诊断与手术的相关数据编码进行标准化测定，也可以通过其编码的不一致性进行定期的安全系统维护。

1.3观察指标

比对其病案首页信息填写缺陷发生率。病案首页信息填写缺陷记录：患者信息填写不完整、血型记录填写不具体、出院诊断填写不明确、临床路径填写不全面、操作编码填写不准确5项发生率。

1.4统计学分析

以SPSS 24.0统计软份对数据分析，计数值[n（%）]代表，X²检验，计量值均数±标准差（±s）代表，t检验，P＜0.05有统计意义。

2结果

2.1病案首页信息填写缺陷发生率比较

试验组的病案首页信息填写缺陷发生率均较比照组更低，有统计意义P＜0.05，如表1。

表1 病案首页信息填写缺陷发生率比较[n（%）]

3讨论

社会物质生活的发展进步，人们开始更加关注医疗健康与医疗支出成本问题，医学水平的提升，也对医疗服务的监管提出了更高的要求^[2]。病案首页可以对患者的就诊相关内容加以总结概括，但传统的人工填入病案首页，常出现录入信息错误与不规范情况产生，不利于DIP的高效推进，院内的数据检索、信息录入等工作效率也较低，无法实现院内的全新技术管理转型。且不完整的病案首页也可能造成患者进一步转院或整体治疗安全性的影响，不利于保障患者的生命安全，也会使院内医疗良好形象的树立受到影响。

回顾中应用信息化技术后，病案首页信息填写缺陷发生率均明显降低，证明信息化技术应用对提高病案首页质量的把控有如下优势：（1）病案首页录入的完整规范性优势。对系统内容的填入按照院内的需要与国家统筹管理的要求进行规范制定，能够实现病案首页填入的准确性与规范性，帮助患者就诊信息完整录入；（2）整体医疗卫生各机构的系统互联性优势。实现医疗卫生机构的相关病案分享，既可以避免对医疗资源信息化的浪费，便于病案数据的整合与研究，又可以实现对危重、复杂疾病患者进行医院的联合救治开展，便于对病例相关内容统一化分享；（3）智能质量监控跟踪的依据性优势。质量监控是信息化技术应用的关键环节，可以实现对人工录入病案首页缺陷情况的大幅度规避，实现对病案首页内容更为智能化的监管；（4）医疗服务与办公效率的推动优势。信息化技术的应用虽近期会增加对培训学习的相关需要，但长远应用意义上来讲，可以实现对医疗办公效率的有效提升，通过信息的自动化录入、智能型检索、规范性监管，实现医疗服务的提升。

综上所述，DIP形势下，予以信息化技术应用，能够提高病案首页质量，实现对病案首页信息填写缺陷问题的改进，帮助医疗资源的合理利用，实现患者信息录入的准确性与规范性提升，保障资料安全合理储存，既是对DIP推进的响应，也是进一步推动DIP实行的重要策略，实现院内专业化与规范性监管的同时，注重保障患者的就诊安全，更利于加强院内的管理改革改进，实现医疗服务质量的监管提升，值得普及使用。

参考文献：

[1]陈明波, 梁沛枫. DRG/DIP支付方式改革下病案精细化管理现状及对策分析[J]. 现代医院, 2025, 25 (03): 382-384+441.

[2]刘立煌, 张霞, 窦雪琳, 黄丽巧. 三级公立医院临床医师对住院病案首页填写规范的知信行研究[J]. 中国病案, 2025, 26 (03): 15-19.