阶梯护理模式应用于无创正压通气治疗患儿护理个案分析

邹文娇智敏车小曼

南方医科大学深圳医院广东省深圳市 518100

摘要

目的探讨阶梯护理模式对无创正压通气治疗患儿的应用效果，为儿童无创正压通气治疗的护理方法提供依据。方法患儿，女，11岁，主诉睡眠打鼾伴张口呼吸6年，多导睡眠监测提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气指数为59.0次/小时，最低血氧饱和度73%，医嘱予无创辅助通气治疗，采取阶梯模式护理方法，将患儿治疗过程划分为四个阶段，在每个阶段细化护理问题，采取护理措施，帮助患儿适应辅助通气并推进治疗进程，提高患儿及照顾者依从性，降低OAHI指数，最终改善患儿睡眠症状。结果患儿依从性逐步提高，入院1周内睡眠待机时长从2小时增加至每天每晚8小时，出院1周后嗜睡评分从6分降为0分，出院1个月内身高增长3cm（治疗前6个月时间增长3cm）。结论阶梯护理模式有利于提高照顾者和患儿对治疗的认知水平，同时给予护患合作提供良好契机，在此基础上护士能更好地帮助患儿适应鼻罩及正压通气，解决患儿治疗过程中出现的不适症状或并发症，从而提高患儿及照顾者治疗依从性，达到预期治疗效果。

关键词

儿童; 无创正压通气; 护理

正文

1 引言

无创正压通气(NPPV)的原理在于通过面罩或鼻罩等设备，将正压气体送入气道并作用于患者气道，防止气道塌陷和阻塞；是一种非常有效的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的方法^[¹^]。对于儿童OSA，有外科手术禁忌症、及选择非手术治疗的OSA患儿，无创正压通气治疗是一种有效治疗方法^[²^]。但提高OSAHS患者依从性是护理过程其中一大难点，这也决定了患者能否从治疗中获益^[³^]。良好的依从性被定义为至少70%的夜晚行无创正压通气治疗4小时/每晚以上^[⁴^]。研究提示患儿的年龄、治疗起始患儿适应情况以及治疗期间压力、面罩泄露因素等都会影响患儿依从性^[⁵^]，这就提示我们在护理过程中及时预见、发现患儿行无创正压通气治疗过程中遇到的问题，并及时实施护理措施，有利于维持和延续治疗，增加患儿及家属治疗信心，达到治疗目的。本文提出阶梯护理模式，应用于一例重度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿，治疗两周后，患儿嗜睡评分^[⁶^]从治疗前6分降为0分，身高增长从近期6个月增长3cm到治疗后近期1个月增长3cm。

2 对象与方法

2.1 研究对象

患儿，女，11岁，因“扁桃体伴腺样体切除术后，仍睡眠打鼾及张口呼吸6年”入院，入院前2周因呼吸道感染明显加重，出现无法平卧睡眠，睡眠时易坐起，偶有夜尿，晨起后精神差，嗜睡评分为6分；鼻咽+颈部磁共振平扫提示：软腭稍肥大，厚约9mm，软腭后方及舌后区咽腔狭窄最窄处约51.4mm2；入院行睡眠呼吸监测示OAHI 59%，血氧饱和度 73%。主治医生综合评估上气道情况后，医嘱予无创正压通气治疗。

2.1.1阶梯护理模式简述（见图1）及应用分析

2.1.2认知阶段护理措施：（1）评估照顾者和患儿对无创通气治疗的了解现状、对疾病现状的认识和看法、治疗意愿。（2）知识共享：向照顾者和家属讲解目前疾病诊断和治疗相关指南、新进展，详细解释患儿现状、治疗方法和目的。（3）心理建设：介绍睡眠室环境和治疗设备，向患儿和家属讲解治疗原理、操作方法、预期治疗效果和未来进一步治疗计划。（4）情感支持：解除患儿及家属的顾虑及担忧，提供情感支持，增加治疗信心。

案例分析：患儿及家属认可治疗方案。

2.1.3体验阶段护理措施：（1）选择接口类型：根据患儿颅面情况、及各类接口适应症，选择合适的接口类型，多数选择鼻罩^[⁷^]。（2）接口日常化：利用白天时间佩戴鼻罩进行日常活动鼓励患儿表达感受，以更好地适应鼻罩。（3）交际支持和心理接纳：鼓励患儿佩戴鼻罩并参与交际，以增强患儿被认可和支持的心理感受。（4）环境设施准备：提供安静舒适、整洁的环境。准备合适的呼吸机及配件。（5）尝试治疗：尊重患儿意愿，鼓励患儿准备入睡时尝试开启呼吸机，观察患儿入睡后呼吸情况，注意管路有无松脱。（6）中途脱机：患儿抗拒治疗是常见现象，予安抚患儿情绪为主。应注意保持周围环境安静，勿大声交流刺激患儿，等患儿情绪缓解，取得患儿同意后再尝试治疗。对反复脱机的患儿，应给予鼓励和信任，由患儿决定是否入睡后予辅助通气。（7）关怀照顾者情绪：对反复脱机的患儿照顾者来说，容易担心方案是否可行，患儿睡眠问题是否能得到解决，我们应重视照顾者的感受和疑虑，给予充分理解和支持。

案例分析：患儿适应情况如图2。医嘱予设CPAP模式，压力为4-8cmH2O。住院第三天，患儿夜间治疗时由于频繁觉醒，中途脱机3次，拒绝治疗。措施：（1）予患儿心理安抚，向患儿解释觉醒原因、无创通气治疗工作原理，以及提出如何适应呼吸机气流的建议。（2）同伴教育：邀请已使用无创正压通气治疗的围术期OSA患儿共同分享呼吸机治疗下的身心体验及适应技巧。

图2

2.1.4适应调整阶段护理措施：（1）观察记录患儿治疗期间血氧饱和度、鼾声、张口呼吸等情况。（2）观察患儿有无出现不良反应相关表现（鼻塞、流涕、口吐泡沫、晨起口干、面部压伤、发热等）。（3）治疗期间加强巡视，及时发现异常问题。（4）按规范保养和消毒设备。（5）配合技师协助患儿完成压力滴定。（6）按医嘱执行无创通气治疗模式及压力。

案例分析：患儿治疗情况如图3。（1）初始治疗行CPAP模式，压力设置为4-8cmH2O,较治疗前频繁觉醒、端坐呼吸、难以平卧入睡等临床症状，治疗后症状改善，仍有打鼾、张口呼吸表现。（2）治疗第2天患儿出现鼻塞症状，予使用减充血剂，同时治疗鼻窦炎。（3）治疗第4天，行压力滴定试验及经皮二氧化碳监测，滴定结果为5-13cmH2O，二氧化碳分压为89mmHg，患儿嗜睡评分为5分。（4）结合滴定结果、经皮二氧化碳水平和患儿嗜睡评分，医嘱予调整为BPAP模式（MaxIPAP=10cmH2O，Min EPAP=4cmH2O，压力支持为4～6cmH2O），同时复测经皮二氧化碳（复测结果为48mmHg）。（5）双水平模式下患儿无打鼾、张口呼吸，血氧饱和度在95%以上，平均血氧饱和度为97.5%，嗜睡评分为5分。

2.1.5随访阶段护理措施：（1）出院后一周、一个月随访，之后根据临床症状每2-6个月复诊一次。（2）关注患儿临床表现的变化，必要时复查PSG。（3）对长期戴机的患儿，应格外关注患儿因佩戴鼻罩或口鼻罩引起的颌面部变化，关注有无远期并发症或替代方案。

案例分析：患儿出院后每晚行无创辅助通气8小时，过程顺利。

3 结果

患儿依从性逐步提高，睡眠低通气症状改善，出院1周后嗜睡评分从6分降为0分，出院1月后身高增长3cm（治疗前6个月时间增长3cm）。

4 讨论

对于OSA患者，依从性是无创通气治疗成败的重要影响因素，选择合适的面罩、通气模式和压力范围都非常重要^[⁸^]。那么，我们还需要根据患儿年龄、心理特征等以及照顾者疾病认知情况来制定护理措施，以取得照顾者和患儿配合。

“阶梯”意味着后一个台阶依赖着前一个台阶，第一个台阶是基础。照顾者和患儿对无创通气的认知是非常重要的，只有充分的知识才能产生信念以及行为，最终促进健康。充分的认知有助于在后期患儿和照顾者遇到疑惑时配合医生护士解决问题、采取措施，从而会更好地接受治疗。

对于明确的重度OSA成人来说，首夜即进行压力滴定，滴定后选择合适压力水平及模式会相当容易，而对于儿童，需要适应过程，良好的依从性是滴定的基础，顺利的滴定过程才能带来更好的治疗效果。

5结论

阶梯护理模式能够细化我们在实施无创通气治疗时可能出现的问题，在增强健康教育的基础上给治疗方案搭建“桥梁”，搭建医、护、患合作空间，有利于患儿和照顾者渡过治疗起始阶段，给护理提供方向，分阶段实施，循序渐进，从而提高治疗效果。该模式应用于本病例护理个案，有待于应用于更多临床案例，进一步获取护理经验。

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