非特异性下腰痛与胸腰筋膜

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刘紫涵 丛志斌通讯作者

长春中医药大学吉林长春130000 长春中医药大学附属医院吉林长春130000

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非特异性下腰痛(non-specific low back pain, NLBP)是常见的健康问题,随着现代社会生活方式的变迁而改变,受久坐工作模式、体力活动减少以及人口老龄化等因素的影响,越来越多人受到腰痛的影响,治疗需求也在增加。胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)是由腱膜与筋膜构成的复合结构,覆盖在后背部大片区域,维持躯体稳定性起着至关重要的作用,其功能异常可能与NLBP的发生发展密切相关。因此,深入研究TLFNLBP的关系,对于提高NLBP的诊断和治疗水平具有重要意义。

1 胸腰筋膜的解剖与功能

1.1 胸腰筋膜的解剖

胸腰筋膜(TLF)是由筋膜、韧带及疏松结缔组织构成的复合结构,广泛覆盖于竖脊肌群和躯干肌群表面。其上部通过与上后锯肌及颈深筋膜的延续,构成完整的筋膜链。胸段的TLF为较薄的纤维层状结构,包绕脊柱伸肌,并通过内侧与胸椎棘突、外侧与肋骨角的连接,实现脊柱与上肢肌群的功能性分隔。

腰段的TLF结构更为复杂,可分为双层或三层结构[1-2]。三层结构中,前层位于腰方肌前方,中层位于腰方肌与椎旁肌之间,后层包绕整个脊柱后方肌群。后层可进一步划分为浅层和深层,其中浅层由背阔肌外膜、腱膜及疏松结缔组织组成,具有分层滑动功能。中层腱膜结构连接腹肌与腰椎,可传导张力;其上界为第12肋,下缘延伸至髂腰韧带和髂嵴。前层呈薄膜状,覆盖于腰方肌腹侧,与腹横筋膜具有解剖上的连续性,现多认为前层主要由腹横筋膜分化而成。

1.2 胸腰筋膜的超声解剖

目前关于胸腰筋膜的研究多局限于大体解剖上,关于其超声影像学特征研究相对较少。在超声上,筋膜层是很容易辨认的[3]胸腰筋膜表现为线性的高回声层。王晓刚[16]等人提出了胸腰筋膜“五肌腱膜联二鞘”的超声解剖模式,对不同腰椎节段胸腰筋膜的超声表现进行了细致的描述。胸腰筋膜由竖脊肌鞘、腰方肌鞘与背阔肌、下后锯肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌的腱膜组成。在声像图上,胸腰筋膜的浅层表现为较均匀的高回声带,与周围肌肉组织对比明显,由腹肌的筋膜延伸而来,覆盖于竖脊肌表面;中层胸腰筋膜位于竖脊肌与腰方肌之间,其内部结构较为致密,可观察到一些纤维束走行,回声略低于浅层筋膜;深层筋膜回声最低,与周围肌肉界限相对模糊。当胸腰筋膜解剖体系内出现血肿、脂肪堆积等异常时,声像图则出现相应表现。熟悉胸腰筋膜的正常超声表现有助于精准定位、诊断及鉴别肌肉骨骼引发的腰痛。

1.3 胸腰筋膜的功能

胸腰筋膜是一个复杂的多层结构,胸腰筋膜具有维持脊柱稳定性、传递肌肉力量、保护内脏器官等重要功能。TLF通过与肌肉、骨骼和韧带的连接,参与脊柱的运动和姿势调节。TLF作为感受器,感知身体的位置和运动变化,为神经系统提供反馈信息

1.3.1 稳定腰椎和骨盆

TLF在肌力传递中起关键作用,特别是在腹部肌群收缩时,借助其与TLF中层的连接可提升腹内压,为腰椎提供动态稳定。腹横肌等肌群的收缩能使TLF张力增加,从而增强腰椎屈曲时的阻力与伸展力矩,协助维持躯干直立和平衡。

TLF的后层与多裂肌、竖脊肌腱膜融合,构成腰椎复合结构(thoracolumbar composite, TLC),在L5至骶骨水平增厚,对限制骨盆横向活动、维持骶髂关节稳定性具有重要作用。当TLF张力下降时,骨盆后部结构可能出现异常横向运动,导致骶髂关节后侧张开,进而增加对韧带的牵拉负荷,削弱骨盆稳定性

1.3.2 胸腰筋膜的潜在的疼痛和本体感知功能

TLF内含丰富的伤害性感受神经纤维,可在机械刺激或炎症状态下产生疼痛反应,是腰背痛潜在的来源之一。此外,TLF中可能分布有本体感受器,如高尔基腱器官等,参与腰部姿势与运动状态的感知调节。尽管现有组织学证据尚不足以明确其本体感觉功能,但已有研究提示TLF张力异常与下腰痛之间可能存在关联,提示其在脊柱功能康复中的潜在作用值得进一步探讨

2 胸腰筋膜与非特异性下腰痛

越来越多的研究认为TLF在腰痛的发病机制中起关键作用,因此,深入研究TLF与腰痛之间的关系,有助于揭示腰痛及组织重塑潜在的分子机制,更有助于创新腰痛治疗策略以及制定精准康复方案

2.1 胸腰筋膜改变导致下腰痛的机制

研究发现,胸腰筋膜(TLF)中降钙素基因相关肽阳性纤维的密度是脊柱肌肉的三倍,提示其具备更强的伤害感受能力。当前认为筋膜介导的腰痛主要有三种机制:(1TLF内伤害性神经末梢可因轻微刺激而产生疼痛反应;(2)损伤、制动或过载引起的组织变形可能干扰本体感觉传导,导致痛觉敏感性增加;(3)同一脊神经节段的其他组织受到刺激后,可通过神经交叉敏化机制间接诱发TLF产生疼痛信号。这些机制的进一步研究有助于阐明腰痛的发生基础,为相关治疗与预防策略提供理论依据

2.2 腰痛患者胸腰筋膜的超声改变

随着多模态超声技术的发展,胸腰筋膜的结构与功能改变逐渐成为非特异性下腰痛(NLBP)研究的热点。二维超声可用于评估TLF的厚度、回声强度和结构清晰度,超微血流成像用于观察筋膜内微循环,剪切波弹性成像则可量化TLF的刚度与弹性特征。研究发现,腰痛患者的TLF常呈现厚度增加、回声增强、弹性降低及形变能力下降等特征,可能与炎症、纤维化或脂肪浸润等病理过程有关。这些改变削弱了筋膜的张力传导功能,破坏了腰椎稳定系统,导致异常应力积聚,成为腰痛反复发作的重要因素。

3 基于胸腰筋膜治疗非特异性下腰痛研究进展

[4]通过意大利筋膜手法即对TLF通过生物力学模型来治疗NLBP,该方法通过对筋膜致密化的区域进行按压和摩擦,缓解致密化,使患侧TLF厚度减小,最终与健侧TLF厚度保持均衡。治疗前后患者疼痛症状腰痛功能障碍程度得到明显改善。徐睿华[5]等通过呼吸训练联合筋膜手法治疗慢性NLBP,该方法减轻患者的疼痛程度,改善其腰部功能、肺功能和生活质量。高锐针[6]等通过超声引导下胸腰筋膜平面阻滞,即在测定引导下将局麻药注射至最长肌与髂肋肌间隙深部的筋膜内,通过阻滞脊神经后支,治疗腰背部疼痛。 

4 结论

综上所述TLF作为腰部重要的解剖结构,在维持脊柱稳定性、传递肌肉力量及感知疼痛和本体感觉中发挥关键作用。同时TLF在腰痛发病机制中的关键作用日益受到关注,越来越多关于NLBP的治疗方法是基于TLF展开的,并取得一定疗效。

 

参考文献

[1]  朱炜楷,隋鸿锦,付元山,.胸腰筋膜解剖结构的研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2016,34(03):355-358.

[2]  Standring S, Gray H. Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice[J]. 2022.

[3]  杨小林,陈丽霞,任映梅,.超声引导下胸腰筋膜平面阻滞联合体外冲击波治疗慢性非特异性下腰痛的临床效果[J].临床麻醉学杂志,2021,37(7):736-740.

[4]  葛欢.意大利筋膜手法对胸腰筋膜的形态学研究[J].养生保健指南,2021,(16):36-37.

[5]  徐睿华,马艳,刘金明,谭大洲,楼伟伟.呼吸训练联合筋膜手法治疗慢性非特异性下背痛的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2022, 44(5): 418-421.

[6]  高锐针,占乐,周密.超声引导下胸腰筋膜平面阻滞的研究进[J].国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(1):67-71.

 


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