作者简介：郭琳娇（1997.04-），女，福建省福州市人，研究生在读，研究方向：耳鼻咽喉科疾病的临床

中图分类号：R764  

分泌性中耳炎（secretory otitis media,SOM），又称为渗出性中耳炎、黏液/浆液性中耳炎等，分为急性慢性两种，多见于儿童，一般出现在上呼吸道感染后，以耳闷胀感和听力减退为主要症状，具有一定的自限性及反复性。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响语言发育，由于耳痛不明显，儿童无法自行表达闷堵感，所以常常延误诊断和治疗。本病病因复杂，多数学者认为咽鼓管功能障碍、感染、免疫等为主要病因，常用鼓膜穿刺、鼓膜置管配合药物口服治疗，本文将从中西医方面梳理分泌性中耳炎的常见病因及治疗。

1.分泌性中耳炎的西医病因

1.1 咽鼓管功能障碍或受限

咽鼓管可调节鼓室内外气压、使内耳与外界气压平衡，同时具备清洁引流的作用，防止逆行感染等功能，咽鼓管是中耳与外界环境沟通的唯一通道，所以咽鼓管功能障碍是中耳炎的主要导火索。儿童咽鼓管因为发育不成熟的原因，7岁前以 “短、平、宽、直”为特点 ，故鼻（咽）部炎症更易经咽鼓管进入鼓室而引发 SOM，所以分泌性中耳炎常见于儿童。

1.1.1腺样体肥大：腺样体肥大与SOM相互恶性循环作用，常好发于儿童群体，临床中可以发现，腺样体越肥厚，SOM 发病率越高。除了单纯因为腺样体肥大压迫堵塞，使得咽鼓管咽口通气引流功能下降，还发现中耳积液中的病原微生物与腺样体中的类似，说明腺样体作可为大量致病菌的潜藏处，致病菌会逆行到中耳或容易引起本病的反复感染^[1]。腺样体作为淋巴组织，若腺样体免疫功能破损，会释放出多种炎性介质，引起鼻咽部粘膜出现感染、水肿，也会影响到咽鼓管的功能^[2]。

1.1.2慢性鼻窦炎：鼻窦炎的粘脓性分泌物会引流在咽鼓管咽口附近，咽口周围的黏膜和淋巴组织受到粘液细菌长期刺激而增生，进一步阻塞咽口，使得粘液也无法顺利排出，相互作用，咽口越来越狭窄^[3]。研究还发现，鼻窦炎患者鼻咽部 slgA 活性较低，给予细菌繁殖的温床，从而加重感染^[4]。

1.1.3过敏性鼻炎：研究发现，过敏性鼻炎患者吸入相关致敏原(如花粉、尘螨等)会导致咽鼓管阻塞^[5]。此外，经过LC Knight 等人的研究发现在接触到相关致敏原后，过敏性体质患的中耳压力会产生一些负向变化^[6]。过敏性鼻炎不仅刺激鼻咽部黏膜发生炎症，释放出的组胺、白三稀等炎症介质也会引起咽鼓管炎症，导致咽鼓管黏膜水肿，纤毛摆动次数及活力下降，引起中耳内外压力不平衡和分泌性中耳炎。

1.1.4鼻咽癌：在我国南方沿海地区鼻咽癌发病率较其他地方高，所以成年人 SOM 要排除是否由鼻咽癌引起，是否有鼻涕带血等症状，鼻咽癌患者因为鼻咽部肿物堵塞咽鼓管咽口引起 SOM，放疗后放射性损害到咽鼓管软骨、管腔上皮及腭帆张肌、腭帆提肌，纤毛排送也会发生障碍，从而引起 SOM^[7]。

1.1.5咽鼓管的功能性障碍，即控制咽鼓管开闭的肌肉收缩无力，咽鼓管软骨弹性差，中耳容易产生负压，咽鼓管软骨段更容易向腔内下陷，导致管腔狭窄闭塞。腭裂^[8]患者由于腭部肌肉无中线附着点，收缩功能不良引起咽鼓管开闭功能障碍。 咽鼓管的清洁和防御功能遭到破坏 ，咽鼓管的粘膜具有呼吸道粘膜的特征，细菌感染会降低上皮中活性物质的张力导致咽鼓管口开放异常，另外分泌物稽留，放射性的伤害，先天性发育不良都会影响黏液纤毛输送系统的功能。

1.2 感染

SOM患者的中耳积液中可分离出各类细菌、真菌及病毒，其可使中耳黏膜血管通透性扩大，炎性渗出。目前嗜血性流感杆菌、肺炎链球菌等为SOM常见致病菌，其中流感杆菌好发于流行性感冒、百日咳、肺结核等疾病，Johansson等^[9]发现肺炎球菌疫苗接种可以降低儿童上呼吸道感染和抗生素使用概率，且儿童发生上呼吸道感染后常出现SOM。

1.3 免疫反应

I 型变态反应与本病密切相关,考虑细菌感染引起的 III型变态反应，具体病因未有明确证据支撑。

1.4 气压创伤性中耳炎

是中耳在骤然发生比较大的气压变化时，如飞机起飞、潜水位置较深，不能马上适应，调节平衡失常引起的一系列症状。临床表现为耳朵痛、耳鸣、耳闷、听力下降、鼓膜充血、严重会出现鼓膜穿孔。

2.分泌性中耳炎的中医病因

在祖国医学里，分泌性中耳炎属于“耳胀耳闭 ”的范畴。耳闭为病久者，清窍闭塞，听力明显下降，多为耳胀反复发作，邪毒瘀滞，迁延日久而致，故古代又有“气闭而聋”之称，若风邪侵袭，正气虚损，风寒风热外袭，肺卫不固，余邪在耳窍；污水入耳，水湿内侵或体内水湿过盛，上蒸耳窍，导致湿热郁蒸耳窍；脏腑虚损，正气亏虚，无力托毒，邪气滞留耳窍；因耳通肾气,连肝、胆二经，肾亏损、肝火过旺等引起的虚火、实火，均会引起中耳炎。

3.西医治疗SOM

3.1 非手术治疗

3.1.1抗生素：国内急性分泌性中耳炎会针对致病菌选择青霉素类或头孢类。但美国2016版的儿童分泌性中耳炎诊治指南指出抗生素为强烈不推荐选项^[10]，虽然抗生素增加了鼓室积液减少的概率，但部分患儿出现腹泻、呕吐或皮疹等不良反应。另外，在OME患儿鼓室积液中检测到约20%-70%的肺炎链球菌、约40%-80%的流感嗜血杆菌和约50%-60%的卡他莫拉菌已经对青霉素产生耐药性^[11]。故在使用抗生素时候应权衡益处及不良反应。

3.1.2糖皮质激素：糖皮质激素可以抑制炎性渗出，减轻细胞间质水肿，促进积液消退。急性期可选用糖皮质激素，如地塞米松或泼尼松短期全身用药，也可局部用药，使用鼻喷剂通过咽鼓管给药，鼓室内注射均可以起到疗效。

3.1.3黏液稀化剂、促纤毛运动及排泄：稀化粘素类药物利于纤毛排泄，可稀释黏液浓度，加快咽鼓管排除病理产物。由于病因多样性，有时联合治疗的效果往往更优，根据孙爱华^[12]的研究，盐酸氨溴索联合地塞米松在鼓室内注射，取得的疗效更加显著。有一部分原因是因为盐酸氨溴索可以促进纤毛摆动使得分泌物排出，而鼻咽部若有水肿也会影响到纤毛的摆动。

3.2 手术治疗

3.2.2鼓膜穿刺术：通过鼓膜穿刺抽出积液，穿刺的时候针尖不得向后上方倾斜，以免损伤听骨，必要时可在治疗期间重复穿刺。治疗分泌性中耳炎常常采用鼓室内注射药物，也可在抽液后注入糖皮质激素，α-糜蛋白酶等类药物。相比全身用药更具有安全性，而且相比激素口服的副作用，局部注射激素位置更加精准，与病灶直接接触，范围和药物作用时间都增加，能够较高效率发挥药物的作用。

3.2.3鼓膜切开加置管术：凡病情迁延不愈，或反复发作的慢性分泌性中耳炎、胶耳等，可行鼓膜切开术将积液充分吸净，必要时在切口处放置一通气管，改善中耳的通气，有利于液体的引流，促进咽鼓管功能的修复^[13]。通气管的拔除时间不定，一般为 6～8 周，最长可达1～2年，不可超过3年。

当遇到中耳炎患者的时候，尤其是小朋友，应及时排查有无腺样体肿大，鼻炎等疾患，当达到手术指征时，可行手术治疗切除腺样体，官树熊^[14]发现腺样体消融联合鼓膜穿刺治疗 SOM 的疗效更优，马杰研究发现鼓膜穿刺联合鼓膜加压吸引术^[15]，不仅治疗效果显著提升，还能在加压状态下形成鼓膜置管，提高干耳率，减少药物在耳内的残留，降低不良反应。

反复发作的 SOM，除改善中耳通气引流及清除中耳积液，更重要的是仔细寻找病因并积极治疗，近年来发现胃食管反流^[16]的内容物也可进入到鼻咽鼓室内,引起SOM。对慢性分泌性中耳炎未査明病因时，可作颞骨CT扫描， 如发现鼓室或乳突内有肉芽，或鼓室粘连时，应作鼓室探査术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织。需要注意的是，国外流行病学发现，75％—90％^[17]的患儿在 3 个月内可痊愈，而且婴儿和幼小儿的自愈率更高过早的药物和手术干预反而带来了伤害，应先进行 3 个月的观察随访，期间每 2～4 周定期复查，避免损坏听力。

4.中医治疗SOM

中医根据虚则补之、实则泻之，外部经络可用针灸按摩等手法进行疏通，去除邪气，使得阴阳平和，人体无恙。可运用体针，取听宫、听会、耳门、翳风^[18]，痰湿重者，加灸足三里、丰隆等;三阴交、关元、肾俞,针对肾气不足，可用补法或加灸均缓解耳闭症状。临床上SOM主要以风邪外袭、肝胆蕴热、脾虚湿困、气血瘀阻有关，根据分型常使用龙胆泻肝汤、宣肺通窍汤^[19]、参苓白术散^[20]加减等，外治法中吹张中药^[21]联合内服桉柠蒎试验也得到统计学的意义，商阳、关冲处放血、直接艾灸患耳、循经论治选取阳陵泉、孔最等穴位等方法也可改善耳闷堵等症状；也可使用疏风通窍的药液滴鼻,使鼻窍及耳窍通畅。

5. 总结

做好宣传教育，急性上呼吸道感染（感冒）期间，耳部不适应受重视，避免在污水中游泳、不适当的擤鼻方式、不恰当时机的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，均可能导致细菌经咽鼓管侵入中耳， 引起SOM。除了治疗SOM本身的并发症，如中耳积液和鼓膜病理改变，还要治疗与之相关的周围器官的病理改变或炎症性疾病。中医与西医对SOM的治疗各有独到之处,法无定法，需对患者精准辩证，以及尽量避免对患者伤害较大的方式，采用高效便捷的治疗方法，快速安全改善症状，减少复发风险。

参考文献

 [1] 李小英, 张晓晴. 儿童分泌性中耳炎的病因研究进展[J]. 现代医药卫生, 2020,36(05):723-726.

 [2] Kılıç N, Yörük Ö, Kılıç S C. An alternative treatment approach for patients with resistant otitis media with effusion and dysfunctional Eustachian tube.[J]. Angle Orthod, 2021,91(6):772-777.

 [3] 余力生, 郑宏伟, 韩琳. 分泌性中耳炎与中耳通气系统[J]. 中华耳科学杂志, 2020,18(03):428-430.

 [4] 王春国. 鼻炎、鼻窦炎与分泌性中耳炎关系的临床研究与探索[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016,16(85):46-48.

 [5] Skoner D P, Lee L, Doyle W J, et al. Nasal physiology and inflammatory mediators during natural pollen exposure.[Z]. 1990: 65, 206-210.

 [6] Knight L C, Eccles R, Morris S. Seasonal allergic rhinitis and its effects on eustachian tube function and middle ear pressure.[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1992,17(4):308-312.

 [7] 林浩然, 李郁明, 杨田福, 等. 鼻咽癌放疗并发分泌性中耳炎的临床病理特征及影响因素分析[J]. 临床医学工程, 2020,27(07):875-876.

 [8] 周祚, 陈仁吉. 腭裂伴发分泌性中耳炎相关研究进展[J]. 北京口腔医学, 2020,28(04):238-240.

 [9] Johansson Kostenniemi U, Palm J, Silfverdal S A. Reductions in otitis and other respiratory tract infections following childhood pneumococcal vaccination.[J]. Acta Paediatr, 2018,107(9):1601-1609.

[10] Min H K, Kim S H, Park M J, et al. Bacteriology and resistance patterns of otitis media with effusion.[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2019,127(null):109652.

[11] 温莹莹, 宗世民, 杜沛宇, 等. 儿童分泌性中耳炎的药物治疗[J]. 中华耳科学杂志, 2021,19(05):846-849.

[12] 孙爱华. 盐酸氨溴索联合地塞米松鼓室内注射治疗分泌性中耳炎的疗效及安全性分析[J]. 中国实用医药, 2023,18(11):43-46.

[13] 张钦武, 高敏倩, 杨海弟. 中耳置管联合咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎的疗效分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2023,30(06):393-394.

[14] 官树雄, 冯锡坚, 朱水英, 等. 低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎的疗效分析[J]. 中国医学文摘(耳鼻咽喉科学), 2023,38(03):18-21.

[15] 马杰. 鼓膜穿刺鼓室加压吸引术治疗分泌性中耳炎的临床疗效[J]. 中国实用医药, 2023,18(14):41-44.

[16] 麻伟南, 付文辉. 胃食管反流病与分泌性中耳炎的关系研究及临床意义分析[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2016,24(03):201-203.

[17] 李雨青, 赵辉. 儿童分泌性中耳炎临床指南解析[J]. 中华耳科学杂志, 2022,20(03):504-508.

[18] 徐世珏, 琦汪, 郑健刚. 针药结合治疗耳闭[J]. 吉林中医药, 2014,34(03):308-310.

[19] 李海亮, 王海茹, 吴艳艳. 宣肺通窍汤对分泌性中耳炎大鼠的作用及与TLR4/MyD88/NF-κB通路相关机制探讨[J]. 长春中医药大学学报, 2023,39(04):395-399.

[20] 胡少争, 申琪. 参苓白术散合五苓散治疗耳胀耳闭30例[J]. 中国中医药现代远程教育, 2016,14(02):65-66.

[21] 潘静静. 吹张法配合中药经验方治疗分泌性中耳炎的临床观察[D]. 黑龙江中医药大学, 2023.