年轻1型糖尿病患者反复酮症酸中毒的社区护理干预个案研究
摘要
关键词
糖尿病酮症酸中毒；社区护理；1型糖尿病；自我管理；5G 技术
正文
1 临床资料
1.1 病例选择
患者沈某，男，28 岁，2024 年 8 月因 "反复 DKA 发作" 转诊至新虹社区糖尿病护理门诊。纳入标准：符合 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准；年龄≤40 岁；近半年 DKA 发作≥2 次；自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.2 病史特征
1.2.1 疾病轨迹
2019 年确诊 T1DM，初始 BMI 22.9（正常），予胰岛素治疗
2024 年 1-6 月因饮食失控 3 次住院治疗 DKA，发作前均存在外卖依赖（日均 2 单高糖高脂餐）、胰岛素注射不规范
1.2.2 体格检查（社区首诊）
生命体征：HR 112 次 / 分，BP 90/60mmHg，R 28 次 / 分（深大呼吸）
实验室指标：血糖 28.6mmol/L，血酮体 5.2mmol/L（正常值 < 0.3mmol/L），pH 7.05（正常 7.35-7.45），HCO₃⁻ 10mmol/L（正常 22-27mmol/L）
体型：BMI 17.9（偏瘦），皮肤弹性差，呼气烂苹果味
1.3 病因分析
饮食因素：外卖摄入占比 100%，日均热量摄入 2800kcal（超出每日需求 30%），碳水化合物供能比达 65%
行为因素：胰岛素注射部位重复率 > 80%，未定期监测血糖，运动频率0次/周
心理因素：因疾病反复产生病耻感，焦虑自评量表（SAS）36 分（中度焦虑）
2 急性期治疗（三级医院）
2.1 抢救流程
治疗阶段 | 干预措施 | 目标指标 |
0-2h | 生理盐水 20ml/kg 快速静滴 | 纠正休克（收缩压≥90mmHg） |
2-6h | 胰岛素 0.1U/kg/h 持续泵入 | 血糖下降速率 3.9-6.1mmol/L/h |
6-24h | 5% 葡萄糖 + 胰岛素维持 | 血糖维持 13.9mmol/L 左右 |
全程 | 每 2h 监测血气 / 电解质 | pH≥7.3，HCO₃⁻≥15mmol/L |
2.2 社区护理干预方案
2.1 护理评估
评估维度 | 工具 / 指标 | 基线值 | 目标值 |
代谢控制 | 糖化血红蛋白 | 9.23% | <7.0% |
自我管理 | 糖尿病自我管理行为量表 (DSMS) | 22 分 | >50 分 |
用药依从性 | Morisky 问卷 | 1.75 分 | >5 分 |
心理状态 | SAS 量表 | 36 分 | ≤20 分 |
饮食结构 | 外卖订单含糖量 | 日均 50g 添加糖 | <25g/d |
2.2 护理方案---"三环管理模式" 实施
2.2.1 核心环：准代谢控制
动态血糖监测：佩戴 5G-CGM（扫描式葡萄糖监测系统），设置预警阈值（高血糖 > 13.9mmol/L，低血糖 < 3.9mmol/L）
胰岛素优化：采用 "基础 + 餐时" 方案，基础胰岛素（甘精胰岛素）从 12U/d 增至 16U/d，餐时胰岛素（门冬胰岛素）按碳水化合物系数 1:8 调整
饮食处方：
总热量：按 25kcal/kg/d 计算，每日 1600kcal
供能比：碳水化合物 45%（优选低 GI 食物），脂肪 25%，蛋白质 30%
餐次分配：三餐 + 三次加餐（占比 30%:30%:20%:10%）
2.2.2 中间环：外卖行为干预
智能监管系统：接入患者外卖平台账号，自动识别高糖高脂订单（算法规则：单餐热量 > 800kcal 或添加糖 > 25g）
替代方案库：建立社区认证的糖尿病友好商家列表，提供定制餐品（如杂粮饭套餐，单餐热量 500kcal，添加糖 < 5g）
反馈机制：当检测到违规订单时，护理团队 30 分钟内电话干预，同时推送健康餐食推荐
2.3 分层护理目标
阶段 | 时间维度 | 核心指标 |
短期 | 1 个月 | 血糖波动≤2mmol/L，学会 CGM 操作 |
中期 | 3 个月 | 外卖订单减少 60%，每周运动≥3 次 |
长期 | 6 个月 | 自我管理评分 > 50 分，SAS<20 分 |
3 护理效果评价
3.1 代谢指标改善
指标 | 干预前 | 干预 3 个月 | 干预 6 个月 |
空腹血糖 (mmol/L) | 9.5 | 6.2 | 5.8 |
餐后 2h 血糖 (mmol/L) | 17.0 | 8.9 | 7.6 |
糖化血红蛋白 (%) | 9.23 | 7.1 | 6.02 |
血酮体 (mmol/L) | 5.2（发作时） | 0.2 | 0.18 |
典型血糖曲线：干预后血糖标准差从 4.5mmol/L 降至 1.2mmol/L，低血糖事件发生率从每周 3 次降至 0 次
3.2 行为模式转变
饮食结构：
外卖订单量从每月 44 单降至 14 单，其中糖尿病友好餐占比 85%
奶茶摄入量从每日 1 杯全糖（约 50g 糖）改为每周 2 杯低卡（约 5g 糖 / 杯）
自主烹饪频率从 0 次 / 周升至 5 次 / 周，使用食物秤精准称量食材
运动习惯：
规律运动率 100%，平均运动时长 45 分钟 / 次，主要形式为慢跑 + 抗阻训练
运动前后血糖监测执行率从 0% 提升至 90%
4讨论
4.1 年轻 T1DM 患者 DKA 复发的高危因素
本研究显示，56% 的 DKA 首诊患者存在外卖依赖，与文献报道一致 [1]。年轻群体因工作压力、社交需求，更易形成高糖高脂饮食习惯，且对疾病管理存在认知偏差，如认为 "年轻无需严格控制"。此外，独居生活导致家庭支持缺失，进一步削弱自我管理能力。
4.2 三环管理模式的创新点
技术赋能：5G-CGM 实现了血糖数据的实时传输与分析，使护理团队能动态调整胰岛素方案，较传统指尖血糖监测频率提升 10 倍以上
行为干预：外卖订单分析系统直接针对饮食失控关键点，通过 "监测 - 预警 - 干预" 闭环，将饮食管理从被动说教转为主动监管
社会支持网络：构建 "患者 - 家庭 - 社区" 三级支持体系，尤其通过对非专业照护者的培训，将护理延伸至家庭场景
5结论
对年轻1型糖尿病合并反复酮症酸中毒患者，基于 "三环管理模式" 的社区护理干预可显著改善代谢控制、提升自我管理能力、缓解心理负担。该模式整合了技术工具与社会支持，为同类患者的长期管理提供了可复制的实践路径。
参考文献
[1] 魏珍，史少莉.全面护理方案对糖尿病酮症酸中毒患者血气指标及应激状态的影响 [J]. 贵州医药，2023, 47 (3): 492-493.
[2] 颜锶娜，张晶，陈燕莎.一体化急救护理干预对糖尿病酮症酸中毒患者的治疗效果 [J]. 西藏医药，2022, 43 (6): 124-126.
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