一、前言

急性心肌梗死是冠状动脉急性狭窄或闭塞使得心脏供血持续减少，心肌严重缺血和坏死，多因冠脉粥样硬化受机械因素如冠脉痉挛或高血压等诱发血栓形成和斑块破裂导致冠脉严重狭窄和闭塞所致^[1]。而且尤其是急性下壁心肌梗死极易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓，一旦发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛、情况严重。针对该种病症临床治疗中需要及时对其开展治疗干预，由临时起搏器作为支撑避免患者病情的进一步发展，积极降低患者的死亡率。随着医学水平的提升，采用介入治疗的方式能够有效地帮助患者改善症状，该种方式也是药物治疗无法替代的。但是在开展治疗中也需要实施更具有针对性的护理干预措施，使得患者的治疗得到有效保证^[2]。

二、病例介绍

患者：张某，年龄：70岁，性别：男性，住院号：6403因“发作性胸闷5.5小时”于2024年06月29日15:10在家人陪伴下自行到我院急诊科就诊，急诊以“冠心病、急性心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞”收住入院。

现病史：患者于5.5小时前（11:00左右）无明显诱因出现胸闷、心前区不适，伴大汗，随即出现意识丧失，摔倒在地，持续时间不详，意识转清后，仍有心前区不适，伴有恶心、呕吐，心前区不适持续不缓解。于急诊科16:05患者心率降至最低10次/分，意识模糊，血压测不出，血氧饱和度下降，多次予以阿托品、多巴胺静脉注射，予以异丙肾上腺素上腺素、多巴胺入液静点，心室率维持在35—40次/分，血压回升，仍嗜睡。发病以来，患者精神差，平素睡眠良好，食欲正常，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史：患者有“高血压”病史患病时间20年，最高血压180/100mmHg，应用“缬沙坦氢氯噻嗪片1片 1/日、硝苯地平控释片30mg 2/日”，平素血压控制于140/70mmHg。有“糖尿病”病史患病时间20年，应用“消渴丸8粒 2/日、甘精胰岛素12IU 1/晚”控制血糖，空腹血糖5—6mmol/L，餐后血糖未规律监测。“慢性肾脏病、心力衰竭”病史1年，应用“螺内酯1片 1/日”。慢性胃炎，反酸胃灼热、近日加重。否认“消化性溃疡”病史。否认“肺结核”“病毒性肝炎”等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史、否认中毒史。否认职业病史。既往服用“他汀类药物”后有肌痛史。否认药物及其他物质过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

入院查体：T：36.3℃  P：38次/分  R：18次/分  BP：161/86mmHg

发育正常，营养良好，正力型，平车推入病房，急性面容，表情痛苦，平卧位，嗜睡状态，呼之可应，查体欠合作。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧锁骨中线第五肋间内侧0.5cm，波动范围2.0cm，未触及震颤，心界正常，心率38次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，无心包摩擦音，周围血管征阴性。

辅助检查：急诊心电图示（2024-6-29 15:12）：Ⅲ度房室传导阻滞，室性逸搏心律，心室率24次/分， V3-6导联T波高尖。

急诊胸痛三项（2024-6-29 16:00）：肌钙蛋白1.48ng/ml、脑钠肽288pg/ml，D-二聚体正常。

初步诊断：急性心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞

诊疗计划：患者为急性心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，急诊已给予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg负荷量口服，下病危通知。考虑患者发病时间不超过6小时，建议尽快植入心脏临时起搏器后完善冠脉造影检查明确冠脉病变，必要时植入支架。患者无急诊冠脉介入手术禁忌证，向患者家属交代病情风险及冠脉介入风险及利弊，患者家属同意行急诊冠脉介入治疗，积极完善术前准备，完善术前检查（血型、院感等）。在医护人员陪同下转入介入科。术程顺利，术后安返病房^[2-3]，无胸闷、头晕、意识模糊等缓解，无心悸、气短、无头晕、黑蒙。查体：BP 176/95mmHg，神清，右侧颈内植入临时起搏器固定在位。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，规心律不齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，两下肢无水肿。右侧桡动脉穿刺处压迫器压迫，无出血、无血肿，注意肢体远端皮温、皮色，桡动脉搏动，适时减压。术后描记心电图：起搏心律与窦性心律交替出现，窦性心律可见完全性左束支传导阻滞，心率100次/分。医嘱给予心内科I级护理、低盐低脂糖尿病饮食。行心电、血压、血氧饱和度监护，吸氧，报病危。经过医生与护士的治疗与护理，患者于2024-07-13好转出院。

三、个案护理

1. 护理评估：

（1）结合患者入院查体、现病史、既往史进行病情评估。

（2）结合患者病情、手术方式、治疗用药进行评估。

（3）结合患者的生理、心理、社会和环境因素进行评估^[4]。

2. 护理诊断：

（1）疼痛：与右侧桡动脉加压止血器压迫有关。

（2）预感性悲哀：与担心疾病的预后有关。

（3）出血：与手术切口及应用抗凝药物有关。

（4）伤口感染：与手术切口有关。

（5）潜在并发症：心律失常；低血糖；下肢深静脉血栓；

3. 护理措施：

（1）①严密观察穿刺部位有无疼痛、出血，术肢术后24小时制动，避免受压、用力，测量血压、静脉输液或采血等均不在穿刺侧进行，若发现穿刺部位及术侧肢体麻、疼、出血，压迫周围皮肤泛白，立即报告医生，穿刺部位重新加压包扎。②植入起搏器处伤口局部以盐袋加压6小时，且每间隔2小时解除压迫5分钟，避免出现感知障碍。术后第二天给予撤除加压包扎，切口处给予换药，之后每2～3天换药1次，切口处无感染；右侧桡动脉穿刺处加压包扎，给予定时放气。患者术后返回病房2小时给予加压止血器放气2毫升，若穿刺处无出血，每间隔1小时放气2毫升，与2024-06-30 2:00放气完毕。③绝对卧床，平卧或左侧卧位，抬高床头30°-60°术侧肢体避免屈曲或活动过度。卧床期间做好生活护理。术后第1次下床活动应动作缓慢，防止跌倒。④保持切口处皮肤清洁干燥，每日严格无菌换药，防止感染。注意患者体温变化。监测化验结果。

（2）术后描记12导联心电图，进行心电监护，鼻导管吸氧，监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人自觉症状，患者心率维持在64-96次/分，于2024-07-04停病危和心电监护，于2024-07-07 14:00护士常规监测生命体征时患者心率44次/分，立即通知值班医生，给予描记12导联心电图，医嘱给予心电监护，注意心率变化，停止酒石酸美托洛尔片口服。期间患者心率一直在44-50次/分之间，直至患者出院，嘱其1个月复查动态十二导心电图。

（3）①评估焦虑程度及原因，耐心解答病人提出的问题，给予健康指导，帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心②转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）。③与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心，尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛，必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。

（4）①采取监测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律：及时发现与识别常见心律失常的心电图； 严重心律失常应及时报告医生给予处理^[5];②应用抗凝药物期间，注意观察患者牙龈、皮肤黏膜有无出血，观察患者大便颜色，注意出血征象；指导患者遵医嘱定时监测血糖，正确使用降糖药物，随时准备糖块，避免出现低血糖。

四、结果

患者急性心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞，于2024年06月29日15:10入院，急诊在临时起搏器支撑下行PCI介入治疗，术后安返CCU进行继续后续治疗，医嘱给予I级护理，报病危，心电、血压、血氧饱和度监测，鼻导管吸氧2L/分，对患者进行心理护理、用药护理、以及对症处理等。其中对症护理包括心率及心律、体温、切口、疼痛、血糖、知识缺乏等，通过正确的护理评估并针对性给予护理措施。患者住院期间，通过一系列的疾病专科护理，患者病情稳定，并于2024-07-13好转出院。并给予患者出院指导：1、注意休息，避免劳累及情绪波动；2、低盐低脂饮食，戒烟限酒，减重，改善生活方式；3、门诊随诊，定期1月、3月、6个月复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图等，监测血压，酌情调药；注意观察全身皮肤黏膜情况、大便颜色、肌肉力量、食欲变化，病情变化及时就诊^[5]。

五、结论

患者住院期间，通过一系列的疾病专科护理，患者病情稳定，于2024-07-13好转出院。但是患者在住院期间因为度过危险期后医嘱给予Ⅱ级护理，根据护理级别，护士每日2次生命体征监测，未及时发现患者再次出现房室传导阻滞。故根据患者特殊病例应多关注患者的心率及心律变化。通过此次病例的个案护理，可以有效提高护士在临床工作中对于高危患者的护理，对护理工作有很高的指导意义。

参考文献

[1]王文祥,赵丽娟.急性心肌梗死的病理生理与诊疗进展[J].中华心血管病杂志，2019,47(6):456-462.

[2]李梅,杨红霞.冠脉介入治疗术后护理的关键点及应用探讨[J].护理学杂志，2020,35(3):212-215.

[3]吴晓芳,张琼.焦虑护理干预对急性心肌梗死患者预后的影响研究[J].临床护理杂志，2021,40(4):311-315.

[4]冯晓莉,王蕊.临时起搏器在心血管介入治疗中的应用及护理对策[J].中国护理实践与研究，2020,17(10):136-139.

[5]潘雅琦,卢晓虹,刘晓彤,等.1例急性心肌梗死患者PCI术后二级预防的个案护理[J].当代护士,2023,30(3):148-152.DOI:10.19793