一、引言

食管裂孔疝是指胃通过食管裂孔凸入胸腔所致的疾病，好发于中老年人群，发病率随年龄增长而升高，60 岁以上人群患病率达 20%-30%。外科手术（如腹腔镜下胃底折叠术、食管裂孔修补术）是根治食管裂孔疝的主要方法，可有效缓解反酸、烧心等症状，但术后并发症发生率为 10%-25%，包括反流性食管炎、吻合口瘘、疝复发、肺部感染、吞咽困难等。这些并发症不仅延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能危及生命。因此，早期识别并发症并实施精准护理干预，是改善患者预后的关键。本文结合最新临床研究，对食管裂孔疝术后并发症的早期识别与护理管理策略进行系统综述。

二、术后常见并发症的类型与病理机制

（一）反流性食管炎与胃食管反流

术后反流性食管炎的发生率约为 15%-20%，主要因抗反流屏障破坏、胃底折叠术松紧度不当或裂孔修补不严密所致。胃酸、胆汁反流入食管，导致食管黏膜损伤，表现为胸骨后疼痛、烧心、吞咽痛等。长期反流可引发食管黏膜糜烂、溃疡，甚至 Barrett 食管及食管腺癌。

（二）吻合口并发症

包括吻合口瘘、吻合口狭窄，多见于食管 - 胃吻合术后，发生率为 5%-10%。吻合口瘘与吻合技术、局部血供、患者营养状况相关，表现为发热、胸痛、呼吸困难、引流液浑浊或带食物残渣。吻合口狭窄多因瘢痕组织增生或吻合口张力过高，导致渐进性吞咽困难，初期进食固体食物受阻，严重时流质饮食亦难通过。

（三）疝复发

术后疝复发率为 8%-15%，主要与裂孔修补不牢固、腹内压升高（如肥胖、慢性咳嗽、便秘）及手术方式选择有关。复发时患者可出现原有症状加重（如反酸、胸痛），或新发吞咽梗阻、上腹部不适。

（四）肺部并发症

包括肺部感染、胸腔积液，发生率约 10%-18%。术后患者因疼痛不敢咳嗽、卧床时间长，导致呼吸道分泌物潴留；胃内容物反流误吸可引发吸入性肺炎；吻合口瘘渗出液刺激胸膜腔，易形成胸腔积液。

（五）其他并发症

如深静脉血栓（D - 二聚体升高、下肢肿胀疼痛）、胃排空障碍（腹胀、呕吐胃内容物）、气胸（突发胸痛、呼吸困难）等，虽发生率较低，但需早期识别以避免严重后果。

三、并发症的早期识别要点

（一）症状与体征监测

1. 反流性食管炎：术后 72 小时后若患者出现持续性烧心（尤其平卧位加重）、胸骨后刺痛，需警惕反流；胃镜检查可见食管黏膜充血、糜烂。

2. 吻合口瘘：术后 3-7 天内体温 > 38.5℃，伴胸痛、呼吸困难、心率加快，胸腔引流管或胃管引出浑浊液体，需立即行 CT 或上消化道造影排查。

3. 疝复发：术后 1-6 个月内原症状反复，或出现进食哽噎感，结合胃镜、上消化道钡餐可明确诊断。

4. 肺部感染：咳嗽、咳痰加剧，痰液转为黄色脓性，伴血氧饱和度下降（SpO₂<95%），胸部 X 线可见斑片状阴影。

（二）辅助检查指标

• 炎症标志物：白细胞计数（WBC）>10×10⁹/L、降钙素原（PCT）>0.5ng/ml 提示感染（如吻合口瘘、肺部感染）。

• 影像学检查：CT 扫描可显示胸腔内疝内容物（提示复发）、吻合口周围积液（提示瘘）；上消化道钡餐可见对比剂外漏（瘘）或食管狭窄（狭窄）。

四、护理管理策略

（一）反流性食管炎的预防与护理

1. 体位干预

• 术后早期：麻醉清醒后取半卧位（床头抬高 30°-45°），持续至术后 2 周，利用重力减少反流。

• 长期管理：指导患者避免平卧位，睡前 2 小时禁食，睡眠时保持头高脚低位（抬高床头 15°-20°）。

1. 饮食指导

• 急性期：术后 3-5 天禁食，通过静脉营养支持；恢复流质饮食后，避免过烫、过酸食物（如咖啡、橙汁），少量多餐（每日 5-6 餐）。

• 恢复期：逐步过渡至软食，避免高脂饮食（如油炸食品）、巧克力、薄荷，减少胃排空延迟及下食管括约肌（LES）压力下降。

1. 药物干预

• 术后常规使用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）8 周，抑制胃酸分泌；合并胆汁反流者加用铝碳酸镁咀嚼片，中和胆汁。

（二）吻合口并发症的护理

1. 吻合口瘘的急救处理

• 禁食禁水：立即停止经口进食，留置胃管持续负压吸引，减少消化液漏出[27]。

• 引流管管理：保持胸腔引流管通畅，记录引流液量（若 > 200ml/24h 且呈浑浊状，提示瘘），每日消毒引流管口。

• 营养支持：通过鼻肠管行肠内营养（如短肽型制剂），或静脉输注氨基酸、脂肪乳，维持氮平衡。

1. 吻合口狭窄的渐进式干预

• 内镜扩张术配合：狭窄发生时，护士协助患者做好内镜下球囊扩张术前准备（禁食 8 小时），术后观察有无呕血、胸痛。

• 饮食过渡：扩张术后先饮温水，无不适后逐步进食米汤、藕粉，避免粗糙食物（如馒头渣、菜梗）。

（三）疝复发的预防性护理

1. 腹内压控制

• 指导患者戒烟（减少咳嗽）、控制体重（BMI 维持在 18.5-24.9），避免用力排便（可口服乳果糖预防便秘）。

• 术后 3 个月内避免提重物（>5kg）、长时间弯腰，减少裂孔处压力[33]。

1. 症状监测

• 每月随访患者反酸、烧心频率，若症状较前加重或出现新的吞咽困难，及时安排上消化道钡餐检查。

（四）肺部并发症的综合管理

1. 呼吸道护理

• 早期活动：术后 24 小时协助患者床上翻身、叩背，48 小时后在他人搀扶下床边站立，逐步过渡到病房内行走，每日活动≥3 次。

• 有效咳嗽训练：指导患者双手按压切口两侧，深吸气后缓慢咳嗽，必要时雾化吸入生理盐水 + 布地奈德，稀释痰液。

1. 误吸预防

• 进食时保持坐位，进食后 30 分钟内保持半卧位，避免立即平卧；对吞咽功能障碍者，给予糊状食物（如粥、泥状食品）。

（五）共性护理措施

1. 多学科协作联合胃肠外科、营养科、呼吸科制定个体化方案：营养科评估患者 BMI、血清白蛋白（目标≥30g/L），指导肠内营养配方选择；呼吸科协助肺部感染患者制定呼吸训练计划（如腹式呼吸）。

2. 心理支持与健康教育

• 通过焦虑自评量表（SAS）评估患者心理状态，对恐惧复发的患者，解释术后定期随访的重要性；

• 发放《术后康复手册》，图文并茂讲解并发症预警信号（如高热、呕血、突发胸痛），指导患者及家属记录每日症状及饮食情况。

1. 出院后延续护理

• 建立微信随访群，每周发送饮食指导、活动建议；术后 1 个月、3 个月、6 个月分别复查胃镜、CT，评估吻合口愈合及疝复发情况。

五、挑战与对策

（一）主要挑战

1. 非典型症状识别困难：老年患者对疼痛不敏感，吻合口瘘可能仅表现为精神萎靡、纳差，易漏诊[41]。

2. 多重用药管理复杂：术后患者常需联合使用 PPI、黏膜保护剂、抗生素等，存在药物相互作用风险（如 PPI 与氯吡格雷联用增加消化道出血风险）。

3. 患者依从性差异大：部分患者难以长期坚持体位管理及饮食控制，增加反流及复发风险。

（二）应对策略

1. 强化早期预警指标：对老年患者常规监测 PCT、CRP 等炎症指标，结合每日体温、心率、饮食量变化综合判断，避免单一症状依赖。

2. 精准用药指导：制作《用药时间表》，明确每种药物的服用时间（如 PPI 餐前 30 分钟服用）、剂量及不良反应（如铝碳酸镁可能引起便秘），定期电话随访用药情况。

3. 个体化健康教育：针对文化程度低的患者，采用视频教程、现场演示（如正确的半卧位摆放）；对依从性差的患者，安排家属参与健康指导，共同监督生活方式调整。

六、结论

食管裂孔疝术后并发症的早期识别与护理管理需聚焦症状监测、体位干预、饮食指导及多学科协作，通过规范化护理流程降低反流、吻合口瘘、疝复发等风险。未来研究可探索基于人工智能的症状预警系统，结合大数据分析建立个体化风险预测模型，同时加强术后长期随访，优化延续护理方案，进一步提升患者生活质量与治疗效果。

参考文献：

[1]万敏,李明兄,张晨,等.腹腔镜下修补儿童食管裂孔疝术后早期肠内营养结合静脉营养的经验分析[J].现代医学,2025,53(02):264-270.

[2]薄霞,程领,张玉珠.腹腔镜食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术在食管裂孔疝合并胃食管反流病中的应用[J].医药论坛杂志,2025,46(02):189-193.

[3]蒋春歌,甄晓杰,都文浩,等.肺保护性通气策略在腹腔镜下食管裂孔疝合并GERD患者中的应用效果及对肺功能的影响[J].内蒙古医学杂志,2024,56(12):1438-1441.

[4]梁胜昌,王金莲,郭怡斌,等.腹腔镜食管裂孔疝修补术联合Toupet或Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝的疗效分析[J/OL].解放军医学杂志,1-13[2025-04-08].