RHD血型不合导致的新生儿溶血通常发生在第二胎之后，临床表现主要是黄疸、肝脾肿大等，严重者可造成新生儿死亡。若母亲抗D抗体效价较高，容易进入新生儿体内，造成RH溶血病遮蔽现象，常规检测方法容易造成漏诊，而治疗上一般以换血治疗为主。本病例为RhD遮蔽并未换血患儿，国内外报道均较少，为更好的识别及早期治疗此疾病，现报道如下。

1、临床资料

患儿系G6P3，胎龄37⁺⁵周，剖宫产娩出，出生体重3.4kg，羊水清，脐带绕颈1周，胎盘未见异常，生后阿氏评分1分钟、5分钟均为10分。生后即发现患儿皮肤黄染，经皮测黄：8.4-10.2mg/dl，为进一步治疗入住我院新生儿科。其母“糖尿病合并妊娠”，血型为O型Rh阴性，不规则抗体阳性（抗-D、抗-E阳性），其父血型为B型Rh阳性。

 实验室检查

2.1新生儿溶血病实验

    患儿生后 2天11小时，查新生儿溶血病，结果见表1，Rh（D）：极弱阳性（存疑），见图1。

表1 新生儿溶血病实验结果

图1              （a）             （b）        （c）                     （d）

图1：（a）微柱凝胶法测血型，“弱D”，直抗4+（b）自身对照4+（c）试管法测血型，“弱D”（d）游离试验验阳性，放散试验阳性

2.2 Rh血型检测及抗体鉴定

患儿生后7天，Rh血型检测结果及抗体鉴定结果如图2，证实为D抗原与抗D抗体反应致新生儿溶血病发生。

（a）（b）（c）

（d）

图2：（a）Rh血型分型，无E抗原（b）患儿血清抗体谱（c）患儿红细胞放散液抗体谱（d）抗体谱格局

2.3 临床治疗

新生儿溶血病确诊后立即给予人免疫球蛋白、白蛋白、强蓝光、碳酸氢钠碱化血液等治疗，患儿胆红素水平控制较好，10月9日总胆红素达最高水平172.4umol/L，直接胆红素21.1umol/L，间接胆红素151.3umol/L，未达换血指征。

2.4 输血病历追踪

患儿生后 7天，红细胞数为2.28×10¹²/L，血红蛋白为72g/L，红细胞压积24.8%，血红蛋白、红细胞压积低于正常，有输血指征，选择输注O型阴性洗涤红细胞55ml，输血后血红蛋白升至142g/L，至出院时，血红蛋白水平处于123g/L，黄疸症状明显减轻，连续经皮测黄疸结果（TCB）见表2。

表2 连续经皮测黄疸值（mg/dL）

3讨论

胎儿新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn,HDFN）,Ｒｈ血型引起ＨＤＦＮ最多见，其发病率为14.6％，其中抗Ｄ－ＨＤＦＮ发病率为65.63％^[1]。由于母体对胎儿红细胞表达的Rh(D)血型抗原产生同种免疫(即“Rh病”)，引起的胎儿和新生儿溶血性疾病是导致胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。^[2]ＨＤＦＮ是一种潜在的威胁生命的疾病，尤其以RhD溶血最为严重。胎儿或新生儿的红细胞被动接受母体来源的红细胞同种抗体的破坏，常见的可能导致胎儿流产、早产、黄疸、胎动减少、胎心增快甚至死胎等，更有甚者可能导致新生儿免疫性溶血性贫血、核黄疸或死亡等不良结局。^[3]红细胞ＲhＤ抗原遮蔽现象，是抗体（抗－Ｄ）过剩的前带现象，即抗原空间位置被抗体阻断，无法与单克隆抗体试剂结合，从而导致血型假阴性的结果。^[4]母亲若为高滴度母源，抗D抗体封闭，D抗原的存在。易导致其RhD抗原出现遮蔽现象，常规检测时，容易造成新生RhD抗原假阴性。^[5]高效价抗体产生可能是多个因素，极其复杂的过程，但可能主要有２个因素，第一母体被致敏及对抗原易感；第二抗原异源性的程度，即在应答个体中外源性给予的蛋白质与其最接近的同源物之间的氨基酸（ＡＡ）序列异质性的数量，是免疫原性的最重要决定因素之一。^[6]临床上应注意这种遮蔽现象，避免漏诊。

治疗：换血疗法可以快速降低胆红素水平，防止核黄疸的发生^[7]。但换血风险不容忽视，有研究表明，换血发生不良反应占所有换血者的

95.5%，大部分是血液生化指标异常，在这些不良反应中尚不包括使用血液制品的潜在风险^[8]。确诊后早期应用免疫球蛋白，即静脉输入大剂量丙球后，阻断了单核巨噬细胞系统，输入的IgG又可与Rh抗体竞争与红细胞的结合，从而抑制溶血过程^[9]。Thor Willy Ruud Hansen^[10]在1996年对黄疸的国际性调研报告中指出，应该推广使用IVIG治疗血型不合的溶血病，以减少换血的频率及换血不良预后。还有研究表明，确诊后早期双面蓝光照射治疗，有助于加快患儿黄疸消失时间，降低胆红素水平，减轻对心肌细胞及肝、肾功能的损伤，抑制炎症反应，且安全性较高^[11]。对于生后72小时后的患儿，应综合考虑病因、一般情况、临床表现等，对于无胆红素脑病的患儿及时、早期应用蓝光照射、白蛋白、免疫球蛋白等治疗，可有效降低换血几率。^[8]

对于RhD阴性的孕妇应尽早和定期进行抗体效价和抗体筛查监测，如果抗体效价过高并且抗体筛查阳性，需要进一步进行抗体鉴定^[12]。可通过血型基因检测、孕母出血情况监测、IgG亚型检测、母亲外周血非侵入性胎儿血型基因检测（cff-DNA）等来预测胎儿血型，分析溶血的严重程度，减少换血几率^[13]。

参考文献

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[13]李翠莹,李小薇.胎儿新生儿溶血病实验室检测专家共识[J].临床输血与检验,2021,23(01):20-23+28.

通信作者：李莹