急性创伤疼痛是院前急救的核心问题，其管理不仅涉及到人道主义关怀，更对患者预后具有深远影响。随着对疼痛危害性的深入了解，以往“诊断明确前慎用镇痛药”的观念逐渐改变^[1]。及时有效的镇痛是创伤急救的重要环节，剧烈创伤引起的疼痛绝非单纯的主观不适，其引发的强烈生理应激反应可造成严重并发症，影响患者预后^[2]。为研究院前不同镇痛药物对急性创伤性疼痛患者的疼痛缓解程度及安全性的影响，笔者展开如下研究。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2024年1月～2025年3月江阴市急救中心负责转运的急性创伤患者，共78例。其中，男49例、女29例，年龄23～68岁（42.62±6.43岁）。受伤原因：车祸伤31例、高处坠落伤21例、砸压伤15例、其他11例。纳入标准：存在明确外伤史，急性创伤引起疼痛者；病例及随访资料完整；受伤后存活时间≥7天。排除标准：可能合并存在颅内及内脏伤；对本研究药物过敏者；1月内使用过本研究药物或同类药物；存在慢性疼痛史；孕产妇。根据院前镇痛使用药物不同分为吗啡组、芬太尼组，各39例。两组基线资料无明显差异，具可比性。

1.2镇痛方案

吗啡组患者首次剂量为0.1mg/kg，追加条件为T10min时NRS降幅<2。芬太尼组首次剂量为1μg/kg，追加条件为T5min时NRS降幅<2。

1.3评价指标

（1）镇痛有效率：用药30min后VAS评分（视觉模拟评分）降幅≥50%的患者比例。

（2）不良反应发生率：主要包括呼吸抑制及低血压的患者占比。呼吸抑制评价标准：SpO₂<92%或RR<10次/分持续>2min；低血压评价标准：SBP降幅>20%基础值。

1.4统计分析

采用SPSS 26.0完成数据统计。本研究获得的所有计数资料均采用χ²检验。P<0.05为差异存在统计意义。

2.结果

（1）镇痛有效率：芬太尼组镇痛有效率高于吗啡组（89.74%vs 71.79%，χ²=4.044,P<0.05）。

（2）不良反应发生率：芬太尼组不良反应发生率低于吗啡组（5.13%vs 20.51%，χ²=4.129,P<0.05）。

3.讨论

疼痛对机体的危害性较大：（1）神经内分泌应激反应：疼痛刺激可激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴及交感-肾上腺髓质（SAM）系统，导致儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）、皮质醇等应激激素大量释放。从而引发心血管系统、代谢系统、免疫系统等的变化。例如，心血管系统方面，患者可出现心率增快、血压升高、心肌收缩力增强、外周血管收缩。这显著增加心肌耗氧量，对于合并心血管基础疾病或严重创伤（如失血）的患者，极易诱发心肌缺血、心律失常，甚至心源性休克。患者在代谢方面的改变主要是促进糖原分解、糖异生和脂肪分解，可导致高血糖、负氮平衡，长时间持续状态下可加重分解代谢，不利于组织修复。另外，高浓度皮质醇和儿茶酚胺能够抑制免疫细胞功能，增加机体对感染的易感性。应激状态还可激活凝血系统，同时可能影响纤溶活性，增加血栓形成风险。（2）造成继发性损伤：剧烈疼痛，尤其是胸腹部创伤，会限制患者深呼吸和有效咳嗽，导致通气不足、肺不张，增加肺部感染风险。疼痛引起的肌肉紧张、强迫体位，可能加剧骨折断端移位、血管神经损伤或软组织损伤的风险，造成医源性二次伤害。另外，剧烈的疼痛可能掩盖其他部位损伤的症状和体征，干扰院前评估的准确性，尤其是较难评估隐匿性损伤。

院前环境与院内存在巨大差异，使得镇痛实施面临独特挑战^[3]。例如，救护车内空间有限，操作不便，转运过程中路途颠簸、噪音干扰，持续、精准地监测患者生命体征（尤其是呼吸频率、深度）和疼痛变化也变得尤为困难，同时还影响医护人员治疗操作（如静脉穿刺），增加了静脉通路维护的难度，也影响药物输注的稳定性。当出现药物不良反应（如呼吸抑制、低血压）时，在移动环境中更难及时发现和处理。院前急救缺乏院内完善的监护设备（如持续血氧、呼末二氧化碳监测、血气分析）和即时的实验室检查支持。在诊断未明的情况下，冒然使用镇痛药物有可能掩盖病情，无法发现隐匿性损伤。特别是颅脑、脊柱、胸腹部创伤，使用镇痛药物可能掩盖神经系统体征或影响呼吸循环功能，风险难以预判。对意识障碍患者的疼痛评估更是困难。

吗啡作为经典的强效阿片类药物，长期以来是院前中重度疼痛的主要选择，但其存在一定局限性^[4]。①起效相对较慢：静脉注射吗啡达到满意镇痛效果通常需要10-20分钟甚至更久。这对于需要快速缓解剧痛、稳定生命体征、便于搬运和检查的创伤患者而言，时效性不足。②呼吸抑制发生率较高：吗啡通过抑制脑干呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，导致剂量依赖性的呼吸频率减慢和潮气量降低。在院前监护条件有限、转运途中评估困难的情况下，此风险被显著放大。③其他不良反应：恶心呕吐（增加误吸风险）、低血压（尤其在血容量不足患者中）等。针对吗啡的不足，芬太尼作为替代方案在院前急救镇痛方面的应用日益广泛。其存在的优势在于脂溶性高，起效极快（静脉注射1-3分钟），镇痛效价强（约为吗啡的100倍），作用时间较短（约30-60分钟）。呼吸抑制持续时间相对较短，且较少引起组胺释放。本次研究结果显示，芬太尼组镇痛有效率高于吗啡组，芬太尼组不良反应发生率低于吗啡组。因此，急性创伤性疼痛患者院前镇痛选择使用芬太尼，镇痛有效率及用药安全性更高。

急性创伤疼痛的院前管理是一项充满挑战但至关重要的任务。充分认识疼痛的生理危害和院前环境的特殊性，是实施安全有效镇痛的前提。尽管芬太尼作为传统吗啡的替代方案展现出显著优势（快速起效、较低的呼吸抑制风险），其在院前应用的最佳策略、长期效果以及特定人群（如颅脑损伤）的安全性等方面仍需要远期进一步的观察研究。

参考文献：

[1]孔艳霞,卢魁,陈小芳,等.院前和急诊药物镇痛管理的研究进展[J].中国护理管理,2016,16(S1):37-39.

[2]陆金志,王晋安.早期镇痛在创伤性休克院前急救中的临床研究[J].双足与保健,2017,26(21):139-140.

[3]何国宝,樊落,吉莉,等.院前疼痛管理影响因素质性研究的Meta整合[J].中华急危重症护理杂志,2024,5(10):907-913.

[4]杨鸣.氢吗啡酮与舒芬太尼在术后镇痛中的应用效果及安全性研究[J].中国实用医药,2025,20(08):127-130.