短效避孕药的非避孕健康益处

期刊: 健康文摘 DOI: PDF下载

蔡利娟 李爱芳 贾治忠 刘治宝 史芳文

浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团第一师阿拉尔医院新疆生产建设兵团第一师阿拉尔市843300

摘要

短效避孕药(COCs)是全球最常用的避孕方法之一,但其非避孕健康益处常被忽视。本文系统综述现有证据表明,COCs可显著改善月经相关症状(包括痛经、月经过多、调整月经周期)、降低卵巢/子宫内膜癌风险、治疗痤疮和多囊卵巢综合征(PCOS),并可能减少盆腔炎和子宫内膜异位症进展。这些益处应纳入临床决策考量。


关键词

短效避孕药、非避孕益处、健康管理、妇科疾病

正文


1.引言

目前全球约有1.5亿育龄妇女性避孕采用复方口服避孕药(combined oral contraceptivesCOCs),由于其避孕效果佳、可逆性高,且可被应用于下丘-垂体-卵巢轴的抑制、激素稳定的调节及对子宫内膜和宫颈黏液等作用[1]。近年来逐渐有循证学证据显示复方口服避孕药(combinedoralcontraceptivesCOCs)除了避孕之外还可以改善与月经周期相关的疾病如痛经、月经过多、降低卵巢与子宫内膜癌的发生风险、PCOS的代谢异常、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等,已经被多个权威指南视为调节女性生殖-内分泌的药物[2, 3]。本院回顾分析2018—2024年使用COCs治疗的病患共300例,其中213例使用COCs治疗月经失调、96例使用COC治疗异常子宫出血、72例使用COCs治疗痛经、43例使用COCs治疗子宫内膜异位症、38例使用COCs治疗PCOS12例使用COCs治疗子宫内膜息肉,结果显示90%以上的病患于3个疗程治疗后症状明显改善,且自觉服药依从性较其他止痛药物或孕激素高约25%,同时其不良反应亦属轻微,仍可控管。基于此,本文将以目前国内外临床多采用之COCs配方之药理作用及使用族群为主轴,以COCs除了避孕之外其他健康效益为重,参考、预测日后研究主题,提供临床正确选药与患者健康管理之依据,期能延伸口服避孕药之应用范围。

2.主要非避孕益处

2.1月经周期管理

2.1.1痛经缓解

COCs通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴而使卵泡呈静止状态,并通过对垂体的强拮抗作用大量降低子宫内膜前列腺素(特别是PGF₂α)的合成,从而在减少子宫收缩强度的同时延长了血流灌注时间,改善了缺血痛的症状[4]。前瞻性研究证实,连续性口服(30µgEE+3mg屈螺酮配方)COCs治疗3–6个周期后VAS平均降低3.8分,原发性痛经患者中有60%–90%患者不再需要附加NSAIDs;继发性痛经(子宫内膜异位症、腺肌症)患者采取延长方案(连续服用84天后停药7天)后疼痛发作减少近50%,生活质量评分(SF-36)提高>15%

2.1.2月经过多治疗

功能性月经过多常因雌孕激素比例失衡致内膜过度增生;COCs的孕激素组分在撤药期诱导规则性萎缩剥脱,使内膜厚度维持在4–6 mm。随机对照试验证实,含EE+去氧孕烯或屈螺酮的低剂量配方于6个月内可将月经量平均降低45%,血清铁蛋白上升10–12µg/L,贫血检出率由27%降至9%[5]FIGO 指南据此将低剂量COCs列为月经过多一线治疗,并强调其可减少因频繁输血或刮宫造成的医疗资源消耗。

2.1.3调整月经周期

标准21+7(或24+4)方案让大多数患者的月经间隔稳定在28±2天、出血持续3–5天,同时显著降低经前期症状。对于需要减少经期次数的运动员、空乘人员或强迫症状严重者,可采用63天或84天连续服药+4–7天停药的延长周期,年经期由13次降至4–5次,经期相关疼痛、焦虑和水潴留症状同步减少逾70%。临床随访显示,延长方案对内膜安全性无不良影响,撤药后3–6个月恢复自然周期排卵率>95%

2.2肿瘤风险降低

2.2.1卵巢癌

COCs让卵巢表面上皮免受排卵相关的炎性破裂与DNA损伤,长期休眠可显著降低恶变概率。美国NCI涵盖23 000例女性的队列研究表明,累计服用≥5COCs者上皮性卵巢癌发病风险下降49%,停药后保护效应可持续30年以上;对BRCA1/2突变携带者同样观察到35%–40%的风险下降[6]。进一步亚组分析显示,孕激素活性高的配方(屈螺酮、去氧孕烯)保护效应更显著,每延长5年使用期,风险再降8%–12%

2.2.2子宫内膜癌

孕激素主导的内分泌环境抑制内膜增殖并促进分泌期转化。系统性回顾(61项研究、340 000例)显示,COC使用≥10年可将子宫内膜癌整体风险降低56%,且随使用年限增加呈线性递减。对于肥胖、糖尿病前期及多囊卵巢综合征患者——公认的高危人群——使用低剂量COCs可显著抵消高雌激素暴露带来的致癌倾向[7]

2.3内分泌疾病改善

2.3.1 PCOS管理

PCOS特征性的高LH/FSH比与游离睾酮水平导致排卵障碍及多毛。COCs抑制LH峰同时升高SHBG,将游离睾酮平均降低35%–45%3个疗程内80%患者月经恢复规律;Ferriman-Gallwey多毛评分下降3–5分,合并胰岛素增敏剂(如二甲双胍)可进一步改善代谢谱。ESHRE 2023共识推荐,含屈螺酮、环丙孕酮或地屈孕酮的配方为轻-中度多毛和痤疮PCOS女性首选,可延迟外科或激光脱毛干预时间。

2.3.2痤疮治疗

痤疮与雄激素介导的皮脂腺过度分泌密切相关。COCs中的雌激素降低5α-还原酶活性、抑制皮脂分泌,抗雄孕激素(屈螺酮、环丙孕酮)拮抗DHT在皮脂腺的受体结合。双盲RCT证实,含20µg EE+3 mg屈螺酮配方连续6周后炎症丘疹减少60%以上,粉刺与皮脂分泌显著减少,并获FDAEMA批准作为中-重度痤疮适应症。

2.4其他益处

子宫内膜异位症本质是雌激素依赖性疾病,COCs通过抑制异位病灶周期性出血及减轻局部炎症,可显著缓解痛经与慢性盆腔痛。在连续或延长方案治疗12个月后,NRS疼痛评分下降≥30%,并显著减少因反复手术带来的盆腔粘连风险。孕激素使宫颈黏液黏稠度增加、pH值升高并形成屏障效果,减少病原体上行;激素降低输卵管纤毛摆动频率,进一步阻断炎症扩散[3],大型队列研究显示COC使用者急性盆腔炎发病率较非使用者低38%另外激素拮抗的前提下,COCs维持子宫内膜处于低增殖、生理萎缩状态,通过减少局部雌激素浓度和血管内皮生长因子表达,防止息肉发生及术后复发率。

3作用机制

3.1中枢激素调控:抑制HPO轴,平稳内分泌波动

外源性雌激素(主要为炔雌醇)和孕激素类药物由于在消化道被吸收,进入下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈系统。复方避孕药血药浓度持续地处于低高峰,在血浆中的浓度维持在相对稳定的情况下,药物可以有效地降低下丘脑神经元对雌、孕激素缺失的敏感性,使促性腺激素释放激素的脉冲峰的振幅和频率均减弱。GnRH的降低直接使垂体促卵泡激素、促黄体生成素的分泌减少,优势卵泡不能成熟而滞留,卵泡无法产生黄体高峰,也无法发生排卵。卵巢在失去周期性雌二醇和孕酮冲顶后,整体的激素谱由-低峰交替转变为低幅缓波24h间的波动小于正常自然周期的1/3

3.2局部子宫效应:持续蜕膜化,减少月经出血与疼痛

内膜的生长,COCs中孕激素成分总是处于主导地位,它使得内膜一直处于轻度的分泌期:腺体萎缩,基质细胞蜕膜变,血管增生受抑制;内膜厚度常处于4–6mm(自然增殖高峰厚度:8–12mm);因此,撤退性出血只需剥脱一层薄而稳定的蜕膜变的内膜,同时由于局部凝血因子浓度高,基质金属蛋白酶(MMP-9)及环氧化酶-2的表达水平低,导致螺旋动脉快速收缩、闭塞,渗出面积小。另一方面,病理生理学机制方面,薄内膜的血管暴露面变小,凝血酶被激发所需时间缩短;加之前列腺素减少导致的子宫平滑肌收缩的强度及频率减低,经期痉挛性痛缓解明显。合并有子宫内膜异位症或者腺肌症的患者,病变异位病灶在失去周期性雌孕激素刺激后,又不会继续增长、出血;局部炎症细胞因子IL-1βTNF-α和铁离子所引起的氧化应激链也被阻断,继发性痛经及慢性的盆腔痛也就相应缓解,继发性疼痛的频度及严重程度均会减轻。

3.3卵巢远期保护:减少排卵创面与上皮复制压力

排卵是一种典型的炎--修复事件:卵泡破裂时局部释放大量活性氧与蛋白水解酶,卵巢表面上皮需要在48小时内完成再生封闭。终生400次左右的排卵意味着近400次炎症-再生循环,为DNA损伤累积和细胞异生提供了温床,被认为是上皮性卵巢癌发生的终末再生假说基础。COCs将排卵次数大幅减仓”——连续5年用药相当于少经历约60次排卵裂伤;若使用10年,则可减少120次以上。这种数量级的创面削减使ROS暴露、基质降解与p53/BRCA依赖的DNA修复压力同步下调,延缓了包含囊肿化生肿瘤序列中关键突变的累积时程。另外,孕激素在卵巢局部可刺激转化生长因子-β(TGF-β)以及胰岛素样生长因子结合蛋白-3的产生,从而对潜在受损细胞停留于G1检查点或促其进入程序化细胞死亡,又进而减少了转化的可能性。

4.临床决策考量

医师在开具COCs时,应先了解患者主要健康问题,然后根据避孕目的和特定症状选择合适配方。例如,有中度以上痤疮的患者可选用含抗雄激素成分的COCs;需要调整月经周期和子宫内膜的患者可考虑24+4方案或地诺孕酮配方。所有配方选择都应在风险-获益评估后决定,特别是对肥胖、吸烟者、凝血异常或有血栓家族史的患者,需根据WHO/UKMEC标准评估。对于特殊人群,如青春期少女和围绝经期女性,使用低雌激素COCs可带来特定益处。整个治疗过程中,需严格评估需求合理性、排除高危因素,并在COCs起始、更换后的特定时间点进行随访和相关指标检测,如出现特定症状应立即停药并评估血栓风险。

5.讨论

本次综述包括了多个大样本队列和病例-对照研究,但大多数分析基于观察性证据,存在基线状态差异、健康使用者偏倚和自报偏倚等混淆效应。研究组别间雌孕激素剂量、剂量周和种族背景的异质性限制了结果的应用。因此,未来需要多中心、设计精良的随机对照研究,特别是在高BMI、代谢综合征或遗传易感个体中,针对长程随访组的疼痛缓解率、出血量及卵巢/子宫内膜癌的发生率的终点,以证实COCs的净益处及净风险范围。从公共卫生视角出发,如果COCs的止痛、减少出血症状及降低卵巢及子宫内膜癌风险的作用得到证实,将有助于节约医疗费用支出,减少妇科慢性疾病的社会和经济负担,尤其在医疗资源欠发达的发展中国家,具有重要意义。

6.结论

COC药物在妇产科领域具有重要的地位和广泛的应用价值。能够提供重要的非避孕健康获益。

参考文献:

[1] JOHANSSON T, VINTHER LARSEN S, BUI M, et al. Population-based cohort study of oral contraceptive use and risk of depression [J]. Epidemiol Psychiatr Sci, 2023, 32: e39.

[2] 胡堃, 张丽, 张宝喜, et al. 临床常用女性避孕节育药具研究进展 [J]. 医药导报, 2020, 39(11): 1506-10.

[3] SCHINDLER A E. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives [J]. Int J Endocrinol Metab, 2013, 11(1): 41-7.

[4] 龙宁. 短效避孕药治疗原发痛经的临床效果分析 [J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版), 2017, 4(21): 24.

[5] PROCTOR M L, ROBERTS H, FARQUHAR C M. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrhoea [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2001, (4): Cd002120.

[6] COFFEE A L, KUEHL T J, WILLIS S, et al. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen [J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2006, 195(5): 1311-9.

[7] 黄晓清. 短效复方口服避孕药联合培坤丸治疗多囊卵巢综合征的临床疗效观察 [J]. 黑龙江医药, 2024, 37(06): 1381-3.

 


...


阅读全文