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骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种增龄性骨骼肌肉疾病，其特点是骨量的减少，骨组织细微结构遭到破坏，从而导致骨的强度下降、脆性的增加，骨折风险增高^[1]骨质疏松是与增龄相关的骨骼疾病。骨质疏松是西医疾病的名称，根据腰背酸软疼痛等临床表现可将其归为中医“骨痹”、“骨痿”、“骨枯”等疾病范畴。该病具有隐蔽性的特点，不易被发现。发病人群主要为老年人和绝经后的妇女，据统计，到2030年，全球骨质疏松的患者将超过13.6亿人^[2]。骨质疏松症对患者本人及家庭带来了巨大的经济负担，给社会带来了很大的危害，需要人们引起重视。张维教授依据结合国医大师刘柏龄教授的“肾主骨”学术思想，将骨质疏松症的病因病机概括为脾肾阳虚、阴阳两虚、肝肾阴虚。制定了以温补脾阳，补肾壮骨为主，活血通络、除痹止痛为辅的治疗原则。他指出，双补益肾汤在临床的疗效非常广泛，效果显著。大量临床研究认为此治疗原则在治疗骨质疏松症方面有着较好疗效^[3-7]。

1 病因病机

1.1中医对骨质疏松症的认识

骨质疏松症是西医疾病的名称，根据腰背酸软疼痛等临床表现可将其归为中医“骨痹”“骨痿”“骨枯”等疾病范畴。《黄帝内经》中提到“肾藏精，主骨，生髓。”“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”《医精经义》曰：“……肾主藏精，而精生髓，髓则生骨……髓，由肾所生，精足则髓足，髓含在骨内，髓足继而骨强……”^[8]。国医大师刘柏龄教授一直秉承家族“从血论治”学术思想，并且在《素问·阴阳应象大论》“肾主骨、生髓，髓充则能健骨”基础上，逐步完善，确立了“肾主骨”理论，并把“治肾亦即治骨”作为核心思想^[9]。刘老提出“肾主骨生髓，年少者肾阳升发，骨升髓长，肾阴充盈，髓充骨壮；年老则肾亏阴损，阳气虚浮，骨生旁赘，髓减骨衰。阴藏精，阳升发，阴阳调和则骨强健生发有力”^[10]。刘老认为肾为先天之本，是脏腑阴阳的根本，肾主骨，肾中精气促进骨骼发育，故肾虚是骨痿的主要原因。全国名老中医赵文海教授认为本病最根本的原因在于肾虚、血瘀所致，即肾精亏虚则骨髓空虚，加之劳伤等导致瘀血组织脉络，骨髓失养而致^[11]。

2张维教授对骨质疏松症的认知

张维教授认为肾精亏虚是本病发生的基本病机，并与中医肝、脾、肾密切相关。张维教授指出：中年之后，劳烦过度，耗损肾阴，水不胜火，虚火内盛，两者互为因果，终致虚者愈虚，盛者愈盛，肾精匮乏，髓无以生，骨失所养而发骨痿。张维教授立足于肝、脾、肾二脏，将骨质疏松症的症候概括为：

2.1脾肾阳虚 张维教授指出肾控制五脏六腑精气的封藏，骨骼的生长依赖血气的供养，肾中精气充足，则血气充足，骨骼坚固且充实，骨骼生长的必要条件是肾之精气藏而不泄。《素问·上古天真论篇》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七……身体盛壮”，指出肾精是否充足、肾气是否旺盛是骨骼能否发育的必要的条件，骨的强弱与肾中精气的强盛有很大关系^[12]。《脾胃论·脾胃盛衰论》:“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾……是为骨痿。令人骨髓空虚，不能履地……^[13]”。

2.2肝肾阴虚 张维教授指出老年人由于年龄增长，会出现阴血亏虚，通常可见肝血不足，阴阳失调，肝主藏血，肝又主筋骨，当肝的功能失调时，血不养筋，则出现筋骨疼痛。《素问·上古天真论》：“七八肝气衰，筋不能动。”《诸病源候论 · 卷三·虚劳病诸候虚劳伤筋骨候》曰：“肝主筋而藏血， 肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓，故伤筋骨也^[14]。”

2.3阴阳两虚 张维教授指出筋骨痿软起于阳明脉衰，继则四旁失养，形体俱废。《素问·上古天真论》：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《素问·痿论》更加明确指出: “治痿者独取阳明^[15]。”

张维教授认为随着年龄的增长，肾精出现变化，骨骼也随之不断变化，最关键是人体一息真阳，如果肾阳充足，脾阳才能得以鼓动。结合当代患者的疾病特点，张维教授通过辨证总结，发现阴阳两虚型患者较多，且在诊疗过程中患者反馈中药汤剂有着较好的疗效，现将张维教授应用双补益肾汤治疗阴阳两虚型骨质疏松症的临证经验总结于此，以飨读者。阴阳两虚型：患者的症状表现为腰膝酸痛，眩晕耳鸣，疲乏无力，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，骨蒸发热，泄溏便急，心悸气短，寡言少欲，纳呆，滑精，闭经，舌苔淡白而干，脉微细或虚大无力。治以：滋阴温阳，补益肝肾。方用双补益肾汤加减。

3 用药组方经验

3.1双补益肾汤方解

该方由熟地、鸡血藤、淫羊藿、杜仲、补骨脂、生龙骨、生牡蛎、乳香、没药、炙甘草、黄精、女贞子、菟丝子、五味子、白术、益智仁、肉桂、巴戟天、狗脊、独活、人参，故本方中黄精、熟地功用互补，滋阴填髓，菟丝子、淫羊藿，补阳填精，四者相合，共为君药，可滋阴填髓，充养筋骨。精髓为本，阳气为用，若无阳气，则精髓无以至筋骨。故以巴戟天、五味子、杜仲、女贞子四者为臣，以滋补精髓，益气养血，强筋健骨。肝主筋、主藏血，内寄相火；肾主骨，为封藏之脏，内生命火；倘若肝血不足，则相火妄动，内耗肾精。此方尤以阴阳两虚为佳，是以“肾主骨”理论为主要的诊断和治疗方法，其疗效显著，充分发挥了张维教授的临床经验和其特色中医药治疗，为骨质疏松症的治疗提供新的思路。

4 验案举隅

患者魏某，女，73岁。2022年07月15日初诊。主诉：腰背部疼痛、无力2个月，加重5天。患者自述2个月前因劳累后致腰背部疼痛，活动不利，无力，自行休息后疼痛未见明显缓解，5天前因劳累致上述症状加重，现为求中西医系统诊治，特来长春中医药大学附属第三临床医院门诊就诊。体格检查：腰背部肌肉紧张，腰背脊柱部位酸痛，按之加重，负重后加重，腰部叩击痛（+），腰3－骶1棘突双侧旁开1.5cm处压痛（+），双下肢无力，双下肢肌力3级。辅助检查：腰椎正侧位片显示: 腰椎骨质密度局部降低，第 4 腰椎椎体边缘呈唇样变。双能X线骨密度测定T值-3.5。西医诊断：骨质疏松症；中医诊断：骨痿（阴阳两虚证）。治以：滋阴温阳，补益肝肾。方用双补益肾汤加减，具体方药如下：熟地12g 、鸡血藤15g 、淫羊藿15g、杜仲15g 、补骨脂15g、生龙骨30g 、生牡蛎30g 、乳香5g 、没药5g 、炙甘草10g、黄精30g 、女贞子15g 、菟丝子20g 、五味子10g 、白术30g、益智仁20g 、肉桂5g 、巴戟天10g 、狗脊20g 、独活10g、人参15g，上方14剂，水煎取汁300ml，分三袋，日2次，口服。

二诊（2022年08月01日）：患者自述腰背部疼痛略有减轻，腰部活动度较之前进一步改善，失眠较前加重。饮食及二便尚可。张维教授认真分析患者病情，在此方基础上加酸枣仁25g、炒麦芽30g，以宁心安神。14剂，煎服法同上。

三诊（2022年08月25日)：续服二诊方20余天，患者自诉腰背部疼痛较二诊进一步减轻，腰部活动度明显改善。饮食及二便调和，睡眠较前明显改善。舌淡红，苔薄白，脉弦。再次行双能X线骨密度测定T值-2.9，较首次测量有明显改善，张维教授诊后，效不更方。随访4个月，患者病情维持稳定，未出现明显腰背部疼痛及下肢不适症状。

按：张维教授认为，患者老年女性，出现腰背部疼痛及双下肢麻痛症状，气血运行不畅，导致筋骨失养，造成腰椎退变，故致腰背部疼痛。结合中医辨证论治，属于中医学“骨痿病”范畴，证属阴阳两虚型。因为患者病因在肝肾两脏，应以滋阴温阳治其标，补益肝肾治其本，如此进行标本兼治，又因为老年人脾胃虚弱，需进行健脾，来防脾虚而导致的虚不受补的情况。张维教授强调治疗该病，应以温补脾阳、补肾壮骨、活血通络、除痹止痛为治疗原则，标本兼治，分期治疗。以黄精、熟地功用互补，滋阴填髓，菟丝子、淫羊藿，补阳填精，四者相合，共为君药，杜仲、女贞子、巴戟天、五味子四者为臣，以龙骨、牡蛎，补阳以潜阳，佐以肉桂以引火归元，乳香、没药、鸡血藤、狗脊以活血散瘀，同时鸡血藤可补血；再用益智仁内安心神止痛，用人参、白术以健脾益气，用补骨脂以温补脾肾。用独活，引领诸药下行，同时也可以同行膀胱经、通络止痛；炙甘草调和诸药为使。诸药为使，邪正兼顾，纳益脾肾、补气血，则疾病乃去。

5 小结

临床上骨质疏松症中阴阳两虚型的患者人群日渐增多，急需解决，张维教授通过多年临床经验指出补脾肾是预防骨质疏松症的首要关键，张维教授治疗骨质疏松症善于从脾、肝、肾论治，以温补脾阳、补肾壮骨、活血通络、除痹止痛为治疗原则。通过中医药治疗解决了当今社会骨质疏松症的难题，值得广泛推广。张维教授的双补益肾汤为我们今后临床对骨质疏松阴阳两虚型的诊治提供了有效经验。同时他指出，作为一名中医骨科医生，要从中医的角度思考病情，辨证论治患者的疾病，灵活运用经方、验方，方能取得显著疗效。

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