上消化道出血作为消化道系统急症，经国内统计分析,其发病率约20/10万，致死率2%～10%。由于质子泵抑制剂的广泛应用、幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)检出率的提高、对非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatory drugs,NSAIDs)药物诱发消化性溃疡的意识及内镜技术的飞速发展,近些年急性非静脉曲张性上消化道出血的住院率和死亡率有所下降,但它仍然是急诊科、消化内科和普外科医生所共同面临的难题。由于内镜技术的发展,镜下止血已经成为一线诊疗手段,仅极少数病例需要外科手术干预。本文对非静脉曲张性上消化道出血的治疗进展情况说明如下。

1.液体复苏及输血

失血性休克可导致多器官衰竭和死亡,当患者出现大出血症状或血流动力学不稳定时,液体复苏非常关键。需同时开放两条静脉通路,必要时也可行中心静脉置管,以达到快速补液(≥100~200 mL/min)的目的。出现下述状况时应考虑输血:①收缩压30mmHg;②Hb<25%;③心率加快>120次/min。当患者情况危急时补液、输血可同时进行。需要注意的是,输血的指标虽已足够明确,仍应根据患者的具体情况来决定输血的时机。

2.药物治疗

2.1质子泵抑制剂治疗

质子泵抑制剂作为H+-K+-ATP酶抑制剂，可将壁细胞H+泵出胃腔,抑制胃壁细胞内质子泵驱动的H+分泌,阻断了胃酸分泌。常见PPI一代药物有奥美拉唑、泮托拉唑等，二代有雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。二代PPI相较于一代起效快，首过效应少，血浆浓度提升，半衰期较长，可在1d内持续抑酸。研究表明早期大剂量应用PPI制剂可缩小高危出血病灶并减少内镜下治疗的需要,还能降低需择期内镜检查人群的进一步出血风险。

2.2止血药物的使用

（1）去甲肾上腺素，该药可作用于血管平滑肌α受体，致使血管收缩，外周阻力增大，血管动脉血压升高，进而减缓出血速度，起到止血效果。在急性胃黏膜病变、消化性溃疡出血中，可多次口服或经内镜钳道喷洒0.008%去甲肾上腺素冰盐水,无效即停用。治疗期间需注意，对于多因素所致的消化道出血，单一采取去甲肾上腺素对最终止血效果并不理想，尚需联合其他方法（内镜下止血、手术治疗）进行综合干预。

（2）生长激素，可释放抑制激素能够与结合，抑制分泌系统、肝胆胰等器官组织，控制腹腔内血压，减少局部血流，且在治疗期间生长抑素能够减少出血点压力，抑制胃蛋白酶原分泌，加快出血区域粘膜愈合效果，促进血小板聚集，阻塞出血血管继续出血。

(3巴曲酶（去纤维蛋白酶）,应用原理为：患者在服用后，其可通过加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而促进血液凝固，其过程在止血、防止过度出血中均有良好成效^[2]。

3.内镜管理

3.1内镜检查时机

在低风险患者中,研究表明≤24小时内镜检查不会对患者预后造成影响,不过也有研究认为，≤12h的内镜检查时间会增加预后不良风险,说明临床对低风险患者行早期内镜检查需更多研究理论和实践进行支持,故12-48h可视作早期检查最佳时间。

3.2内镜下治疗

当前随着消化道内镜的技术不断发展，内镜下止血得到快速应用，且临床止血效果显著，已逐步成为等非静脉曲张性上消化道出血主要治疗方式，适用于多种出血性疾病。

在《上消化道出血共识》中，建议采取Glasgow-Blatchford评分评估患者病症，当Glasgow-Blatchford评分高于1分时，患者病症趋于恶化，需行胃镜下治疗；当Glasgow-Blatchford评分为0时，患者病症较为稳定，且经动态观察，暂不行胃镜干预，我国在《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》中对Glasgow-Blatchford评分的等级Ⅰa-Ⅱb出血病变实施内镜止血干预。在内镜治疗过程中，内容涵盖胃镜下局部喷洒止血药，局部止血，结合热凝、冷冻、金属钛夹等路径止血。

4内镜治疗后管理

4.1适应症

（1）胃肠道炎症、糜烂性胃溃疡、肿瘤诱发渗血；

（2）胃黏膜组织病理学检查,息肉病变摘除等手术出血；

（3）马洛维-魏斯综合征（MWS）出血；

（4）血液病、尿毒症、血管炎、应激性创伤等诱发上消化道黏膜弥漫性渗血。

4.2禁忌证

（1）休克,血压＜11.3/6Kpa,HGB＜50g/L

（2）内镜检查禁忌者。

4.3常见止血法

1内镜下注射止血治疗

内镜下注射止血治疗，主要采取内镜直视与内镜注射针干预，通过向出血灶注入止血药，使黏膜下层液体浸润，同时在药物、压迫作用下促进血管收缩，同时利用栓塞原理进行止血。当前临床主要应用的药物为肾上腺素盐水、无水乙醇等。

2内镜下热凝固止血治疗

热凝固止血是对组织电凝止血，其主要适用于大面积黏膜表面渗血的治疗。

有单极电凝器与双极/多极电凝器之分。单极电凝器是电凝探头与组织接触，电流由电极头经由接触面积较小的组织而产热较多，致使局部组织凝固，达到消灭息肉或凝固止血的作用。双极电凝器作为电凝探头顶端的成对电极，电极间电流可形成回路，故通过电流较少，仅限于黏膜内，相较于单极电凝更安全。出血者以最终止血为治疗目的，若患者在多种方式下电凝止血效果不佳，需考虑实施其他止血方式进行干预。不过需注意该技术不宜应用于安装心脏起搏器者，尤其是单极电凝者，且在操作期间需控制电凝电流强度与时长，防止过度电凝造成局部组织受损程度加深，极易产生预后再出血、穿孔风险。

非接触性热凝固主要包括:氩等离子体凝固术(APC)和内镜下激光止血术。带有APC电极的内镜探头使氩气电离,形成氩等离子体,在APC探头和出血组织之间形成非接触式高频电流,通过热效达到止血目的。

3内镜下机械止血治疗

内镜下止血夹止血、内镜下套扎术、OTSC吻合夹止血等。内镜下止血夹有不同的尺寸、形状并能提供不同的闭合力,通过内镜孔道送入止血夹,将镜下所见的出血病灶、血管和周围组织通过物理压迫进行止血。内镜下止血夹(包括OTSC吻合夹)已成功用于临床中消化性溃疡出血、MalloryWeiss撕裂出血、Dieulafoy病出血、消化道穿孔等疾病。但对于慢性纤维性溃疡病灶基底,止血夹的闭合力往往不够大,以至于难以进行充分压迫达到有效止血仍然是全球范围内常见的临床急症之一,许多研究都在针对如何更好地管理该疾病的患者。限制性输血策略和早期精准的风险评估可改善患者预后,同时研究证实了内镜前、内镜后应用PPI的临床获益、并降低内镜治疗难度。在过去的几十年里,内镜技术取得了极大发展,使内镜成为诊疗ANVUGIB的首选手段。

5.小结

急性非静脉曲张性上消化道出血仍然是消化内科临床急症之一。早期精准的风险评估和限制性输血可改善患者预后。研究表明,PPI制剂在内镜前、内镜后的使用可降低内镜治疗难度。在过去的几十年里,内镜技术取得了巨大发展,使内镜成为诊疗该病的首选方案。综上所述，在急性非静脉曲张性上消化道出血中，可采取药物干预和内镜直视下止血治疗，若止血效果不理想，可进一步采取外科手术治疗，以提高患者生存质量。

参考文献：

[1]WuerthBA,Rockey DC.Changing Epidemiologyof UpperGastrointestinalHemorrhageintheLastDecade:A Nationwide

[2]丘延俊,麦燕贞,吴琼.内镜下钛夹联合医用胶喷洒止血治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效分析[J].浙江医学,2025,47(07):728-733.

[3]赵润根,张越亚.氨甲苯酸联合艾司奥美拉唑对非静脉曲张性上消化道出血的治疗效果[J].临床医学工程,2024,31(11):1359-1360.

[4]张红娟,崔福乐,马华丽.“5S”管理模式应用于行内镜止血治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血患者的效果[J].内科,2024,19(05):568-571.