医疗信息化背景下骨伤科护理记录准确性问题研究与改进对策

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唐先菊

贵州省黔南州罗甸中医医院 贵州省罗甸县 550100

摘要

为解决医疗信息化背景下骨伤科护理记录准确性不足的问题,本研究通过分析信息化护理记录应用现状、常见错误类型及影响因素,采用文献研究与现状分析相结合的方法,提出技术优化、流程规范和管理强化的改进对策。结果显示,这些对策可有效减少记录缺陷,提高记录质量与效率,增强医疗安全性并规避法律风险。研究结论表明,系统性改进措施能显著提升骨伤科护理记录准确性,为临床诊疗提供可靠依据。


关键词

医疗信息化;骨伤科;护理记录;准确性

正文


一、引言

在医疗信息化高速推进的大环境下,护理记录作为医疗文书重点构成部分,其准确性直接关系到医疗质量安全、医患权益保障及医疗纠纷规避。骨伤科患者因病情具有创伤性、恢复周期长、并发症风险高等特点,护理记录不仅需完整呈现骨折部位、固定方法、功能锻炼等专科信息,还需实时体现疼痛管理、肿胀消退、伤口愈合等动态变化,这些记录既是临床诊疗的重要依据而且也是《医疗事故处理条例》明确的法律举证材料,当前,信息化系统在骨伤科护理记录中的应用虽增加工作效率但记录准确性难题仍较为突出,表现为数据错漏、术语不规范、医护记录矛盾,亟需从技术改进、流程规范、管理优化等层面系统性解决

二、骨伤科护理记录现状分析

(一)信息化护理记录应用现状

目前,多数医院骨伤科已达成护理记录电子化,经过电子病历系统完成患者入院评估、术后护理、康复指导等全流程记录相较于传统手写记录,其在信息检索、数据统计等方面优点显著。但实际应用中存在大重点问题:一是系统功能专科需求不匹配,缺乏针对骨折分型、外固定装置调整、肢体周径测量等专用模块,导致护理人员需在通用模板中手动补充进而易引发记录不规范二是操作适配性不足,一部分系统未实行移动终端录入,术后患者床旁观察数据需二次转录继而扩大错误风险,另外与手术室、影像科等科室系统数据互通存在壁垒,骨伤患者术前术中信息无法实时同步至护理记录继而影响记录的完整性[1]

(二)常见错误类型与案例

护理记录错误可归纳为四类:其一,完整性缺陷,表现为临时性病情改变记录缺失如某胫腓骨骨折患者夜间突发石膏固定处皮肤瘙痒,当班护士仅口头交班未记录处理措施并且次日患者搔抓导致皮肤破损,引发记录追溯争议[2]其二,准确性偏差,涵盖生命体征数据录入错误、骨折部位描述混淆如将左股骨颈骨折误记为左股骨粗隆间骨折。曾发生因护理记录血压值心电监护数据不符从而导致医生调整降压药剂量的不良事件其三,时效性滞后,骨伤科术后24小时内出血、肿胀等并发症高发,一部分护士因工作繁忙延迟记录而且如全髋关节置换术后患者伤口渗血时间被误记为术后6小时实际为3小时影响止血措施结果评估其四,规范性问题突出表现为医学术语滥用缩写如将骨筋膜室综合征简写为骨综、语句逻辑混乱,甚至存在代签名现象,这些缺陷在医患纠纷中易变成不利举证依据[1][2]

(三)现有改进措施不足

当前医院实施改进形式存在明显局限性在培训方面进而多以护理文书规范讲座为主,缺乏骨伤科专科记录实操训练,护士对AO骨折分型记录要点、VAS疼痛评分规范等内容掌握不扎实质量控制层面而且多采用定期抽查模式,检查核心集中在签名完整性、字迹清晰度等表面难题,对记录病情的一致性如疼痛评分同镇痛措施匹配性、医护记录逻辑性如医生记录伤口红肿同护士记录伤口无异常的矛盾等深层问题筛查不足[3]技术改良上,一部分医院仅对记录模板实行简单调整并且未触及系统架构升级,无法从根本上减少录入错误。另外对错误案例分析多停留在个体追责,未形成系统性改进机制[1]

三、影响记录准确性关键因素

(一)技术因素系统功能限制

信息化系统技术缺陷是记录准确性的首要障碍。模板设计缺乏专科化考量,现有护理记录系统多根据内科常见病设计并且未纳入骨伤科特色评估指标,如Gartland评分儿童肱骨髁上骨折移位评估、Pilon骨折术后踝关节活动度记录等导致专科信息记录碎片化数据校验机制缺失,系统无法自动识别逻辑错误如记录患者卧床制动与协助患者下床行走,或伤口已拆线却仍有换药记录,这些矛盾信息需人工核查,效能低下,另外,系统稳定性不足,偶发的录入卡顿、数据保存失败等难题,迫使护士重复操作而且间接扩大错误概率[1]

(二)人为因素操作规范缺失

护理人员认知与技能短板直接影响记录质量。从专业能力看,低年资护士对骨伤科疾病知识掌握不足无法准确描述张力性水疱压疮鉴别特征,导致记录同病情不符工作态度看,一部分护士存在重操作轻记录观念感觉骨折复位固定等技术性工作重要,对记录法律意义认识不足,表现为记录时敷衍了事从操作技能看,信息化录入熟练度差异显著,年长护士对快捷键运用、语音转文字等功能掌握欠缺,录入耗时是年轻护士的2-3倍且错误率更高[1][2],另外,骨伤科护理工作量波动大如创伤高峰期加床,护士在高强度工作下易因疲劳引发记录疏漏。

(三)管理因素质控体系不完善

管理层面的三大短板加剧准确性难题:一是标准不明确,医院未制定《骨伤科护理记录质量标准细则》,对骨折术后最先负重时间记录精度、外固定架针道护理记录频次等无量化要求,导致各个护士记录差异显著二是监督不到位,质控小组多由护士长兼任而且日常忙于临床工作,难以实现实时监督然后对发现的问题仅作口头提醒,未踪整改成效三是激励机制缺失,护理记录质量未与绩效考核深度挂钩,护士缺乏增加记录准确性的主动性。更核心的是而且未建立跨科室协同机制,护理、医疗、信息部门在记录改进中各自为战并且无法形成合力[3]

四、提升记录准确性改进对策

(一)技术优化智能录入系统

针对骨伤科特点实行三项技术升级:一开始,开发专科化记录模块,嵌入骨折分型图谱选择器、肢体周径测量标尺工具、外固定装置调整记录模板。护士经过点击选择即可完成专业术语录入进而减少手动输入错误构建数据互联体系,打通与手术室的术中出血量、植入物型号等数据接口然后实行术前术中信息自动导入护理记录,并与影像科PACS系统关联支撑骨折愈合X线片效果直接附着于记录最后增设智能校验功能,系统自动识别逻辑矛盾如石膏固定与肢体活动度正常、数据异常如成人胫骨骨折患者脉搏记录为500次/分并实时弹窗提示配置移动护理PDA支撑床旁实时录入,录入界面采用大字体、语音辅助等适老化设计进而增加操作便捷性[1]

(二)流程规范标准化操作

建立全流程标准化体系:入院评估阶段采用骨伤科护理记录checklist明确需记录重点信息如受伤机制、既往骨折史、肢体感觉运动功能等术后记录实施30分钟内录入制进而要求术后返回病房生命体征、伤口情况等数据必需在30分钟内完成记录并同步上传至医生工作站康复阶段推行SOAP记录法,就Subjective患者主诉、Objective客观检查、Assessment护理评估、Plan护理计划四要素规范书写。针对常见错误点制定专项规范如疼痛记录需包含VAS评分、疼痛性质、镇痛措施及结果伤口记录需描述敷料渗血范围、颜色、气味等,另外建立医护记录双核对制度,每日早交班时,护士管床医生一同核对骨折部位、治措施等重点信息继而确保记录一致性[1][3]

(三)管理强化监督与培训

构建多层次管理体系:在质控方面进而成立骨伤科护理记录专项小组,由护士长、高年资护士、信息专员组成然后采用日常抽查+月度分析模式并且核心检查记录三性真实性、准确性、逻辑性,对发现的难题实行根本原因分析如鱼骨图法培训实施分层+情景模式,新护士侧重根基规范如医学术语运用,高年资护士优化专科记录如骨肿瘤患者化疗期间护理记录要点,经过模拟创伤急救记录、纠纷案例复盘等情景增加实战能力。激励机制上将记录质量纳入绩效考核,设立月度优秀记录奖然后对连续3个月无记录缺陷的护士给予奖励。每季度召开跨科室协调会进而由护理部、医务科、信息科一同研讨系统优化、标准修订等问题,形成持续改进闭环[2][3]

结论

本文的研究,围绕医疗信息化背景下骨伤科护理记录准确性问题展开进而一开始阐述研究背景和意义,明确护理记录准确性对医疗质量、医患权益及纠纷规避的关键程度。接着分析骨伤科护理记录现状涵盖信息化应用中系统功能不匹配、操作适配性不足等难题,归纳完整性缺陷、准确性偏差等常见错误类型,并指出现有改进措施在培训、质控、技术改进方面的局限性,进而从技术、人为、管理三种层面剖析影响记录准确性的关键因素,技术上存在系统功能约束,人为因素涉及操作规范缺失,管理方面则是质控体系不完善,针对这些难题进而提出技术改良智能录入系统、流程规范标准化操作、管理优化监督与培训的改进对策。本研究的实用价值在于所提改进对策针对性、可操作性强,能为医院增加骨伤科护理记录准确性提供切实参考进而助力提升医疗服务质量,保障医患双方合法权益。但存在未实证改进结果、缺乏数据支撑不足,后续可选取一部分医院试点应用收集数据并改良,探索人工智能等新技术的更深层次应用。

参考文献

[1]蔡嫦姗,张烁.优化手术室护理记录单提高护理文书书写质量探讨[J].中国病案,2022,23(12):19-21.

[2]刘思梅.骨科护理记录存在的常见问题及对策[J].内蒙古中医药,2012,31(02):162-163.DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2012.02.108.

[3]卢少萍,黄惠根,徐永能,等.实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较[C]//中华护理学会.医改新政下护理改革之路系列研讨会论文汇编.广东省人民医院;广东省医学科学院;广东省老年医学研究所;,2010:54-56.


 


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