脊髓电刺激联合鞘内药物输注治疗顽固性带状疱疹后神经痛的疗效评估与研究进展
摘要
关键词
带状疱疹后神经痛;顽固性;脊髓电刺激;鞘内药物输注;联合治疗
正文
一、引言
带状疱疹由水痘 - 带状疱疹病毒(VZV)再激活引起,病毒侵袭神经节导致神经损伤,引发持续性疼痛。PHN 指带状疱疹皮疹愈合后疼痛持续超过 3 个月,性质多为烧灼痛、针刺痛等,部分伴随痛觉过敏。流行病学显示,PHN 发病率随年龄升高,60 岁以上患者发生率达 50%,30%~50% 疼痛持续超 1 年 [1]。常规治疗(如三环类抗抑郁药、加巴喷丁类)对约 20% 患者无效,发展为 rPHN [2]。
rPHN 治疗是临床难题,机制涉及外周神经异位放电、脊髓背角神经元敏化等 [3]。《中西医结合治疗带状疱疹后神经痛专家共识(2024 版)》指出,单一治疗难以覆盖多维度病理机制,多模式联合是突破瓶颈的关键 [6]。SCS 通过脉冲电流调节脊髓疼痛传导通路,IDD 直接向脑脊液递送镇痛药物,两者在靶点、时效上具有互补性。本文基于近 5 年证据,综述其机制、疗效与挑战,为临床提供参考。
二、顽固性带状疱疹后神经痛的病理机制
2.1 外周神经损伤与异位放电
VZV 侵袭后,感觉神经纤维脱髓鞘、轴突变性及神经瘤形成,导致钠离子通道(如 Nav1.7、Nav1.8)异常表达,引发自发性异位放电。研究显示,PHN 患者皮损区神经纤维密度降低 50% 以上,残存纤维电生理活动高频、无序,是持续性疼痛的外周基础 [4]。此外,神经损伤后局部炎症微环境(如 TNF-α、IL-6 蓄积)加剧神经兴奋性,形成 “损伤-炎症-疼痛” 循环。
2.2 脊髓背角敏化与胶质细胞活化
外周异常信号持续传入导致脊髓背角神经元过度兴奋(中枢敏化),表现为感受野扩大、放电阈值降低及对非伤害性刺激的异常应答。脊髓小胶质细胞和星形胶质细胞起关键作用:激活的小胶质细胞释放 BDNF、IL-1β 等增强神经元兴奋性;星形胶质细胞上调谷氨酸转运体功能异常,导致突触间隙谷氨酸蓄积,延长疼痛传导 [5]。PET 成像显示,患者脊髓背角区域葡萄糖代谢率升高 30%~40%,提示神经活动亢进 [6]。
2.3 中枢神经系统重塑
长期疼痛刺激引发大脑皮质功能重组,如初级躯体感觉皮层(S1)代表区萎缩、前额叶-边缘系统连接异常,导致疼痛记忆固化及情绪障碍。fMRI 证实,rPHN 患者疼痛相关脑区(如岛叶、前扣带回)灰质体积减小,与疼痛持续时间正相关 [7]。这种重塑使疼痛信号脱离外周触发因素,形成 “中枢驱动性疼痛”,是常规外周治疗失败的重要原因。
三、SCS 联合 IDD 治疗 rPHN 的协同机制与临床证据
3.1 临床疗效证据
3.1.1 短期疗效(≤6 个月)
前瞻性队列研究纳入 52 例 rPHN 患者,高频 SCS 联合鞘内氢吗啡酮(20~40μg/d)治疗 1 个月后,平均 VAS 评分从 8.6 降至 3.2(降 63%),爆发痛频率从 4.2 次 / 天降至 1.1 次 / 天,显著优于单 SCS 组(VAS 降 41%)及单 IDD 组(VAS 降 48%)[6]。国家卫健委多中心研究(2023)扩大至 216 例,联合治疗 1 个月疼痛缓解率(72.3%)显著高于单 SCS 组(51.2%)和单 IDD 组(56.8%)[8]。
3.1.2 长期疗效(>6 个月)
2 年随访显示,联合组疼痛缓解维持率(VAS 降≥50%)为 62%,显著高于单 SCS 组(40%)和单 IDD 组(35%),阿片类药物用量较单 IDD 组少 40%[10]。亚组分析发现,病程 < 2 年患者联合治疗应答率(75%)显著高于病程 > 5 年者(42%),提示早期干预改善预后。
四、临床应用策略与优化
4.1 患者选择标准
联合治疗需严格筛选:确诊 rPHN(病程≥6 个月,常规治疗无效);疼痛位于躯干或四肢(SCS 电极可覆盖);无严重精神疾病、凝血障碍及椎管内感染史;试验性 SCS 或 IDD 短期测试阳性(VAS 降≥30%)。中医药管理局协作组(2024)提出,“湿热瘀阻证” 患者对联合方案应答率更高(78.3%)。
4.2 技术参数优化
SCS 选高频(10kHz)对痛觉过敏效果优于低频(50Hz),Burst 模式减少感觉异常;IDD 药物配比上,痛觉为主者用阿片类 + 局部麻醉药(如氢吗啡酮 20μg + 布比卡因 2mg/d),交感成分明显者加可乐定(2~4μg/d);时序上,急性期以 IDD 控痛,稳定后增加 SCS 参数[9] 。
五、结论
rPHN 因多维度病理机制对常规治疗抵抗。SCS 联合 IDD 通过互补靶点(外周-脊髓-中枢)、协同时效(快速控制 + 长期维持),显著提高疼痛缓解率、减少药物用量及副作用,改善生活质量与功能恢复。国内多中心研究及中西医结合实践证实,该方案在我国患者中疗效与安全性良好,尤其适用于病程较短、疼痛局限的 rPHN 患者。
未来需多中心大样本 RCT 验证疗效稳定性,结合影像与分子生物学揭示协同机制,开发个性化策略。随着技术创新与证据积累,SCS 联合 IDD 有望成为 rPHN 治疗的重要手段[10]。
参考文献
[1] Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc, 2019, 94(1): 173-190.
[2] Finnerup NB, et al. Lancet Neurol, 2021, 20(8): 661-678.
[3] von Hehn CA, et al. Annu Rev Neurosci, 2012, 35: 159-184.
[4] Oaklander AL. Neurology, 2018, 90(15): 704-712.
[5] Ji RR, et al. Neurosci Lett, 2020, 722: 135092.
[6] Wang Y, et al. J Pain Res, 2022, 15: 2017-2026.
[7] Zhang M, et al. Neuromodulation, 2023, 26(3): 412-419.
[8] 中医药管理局带状疱疹后神经痛协作组。中国中西医结合杂志,2024, 44 (3): 265-272.
[9] 中医药管理局协作组。中西医结合学报,2024.
[10] 国家卫生健康委疼痛质控中心。中华医学杂志,2023, 103 (32): 2521-2527.
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