一、引言

慢性肾脏病（CKD）患者因其病程迁延、临床表现复杂，常易并发高血压、糖尿病、心血管疾病等多种病症，致使多重用药现象极为普遍[1]。多重用药虽能在协同治疗中发挥积极作用，却也显著提高了药物相互作用的发生风险。鉴于机体主要通过肾脏完成药物代谢与清除，肾病患者的肾功能减退会进一步干扰药物的体内过程，致使药物相互作用的机制更为复杂、后果更趋严重，可导致疗效受损、毒性增加或诱发新的不良事件。这不但制约治疗效果，且会加重肾脏负荷，加速肾功能衰退。因此，深入剖析肾病患者多重用药中相互作用的特点与风险根源，并构建合理、高效的干预措施，对于提升临床用药安全、优化患者预后结局具有关键意义。

二、肾病患者多重用药相互作用的成因与表现

（一）成因分析

2.1.1病理生理基础

肾病患者的肾功能衰减引发肾小球滤过率降低，致使药物排泄减缓，易于发生蓄积；同时，伴随肾脏代谢酶活性削弱、血浆蛋白结合率变动等，干扰药物的分布与代谢进程[2]。这些生理变化令药物在体内的浓度分布和作用时限改变，成为药物相互作用的病理学基础。例如，在肾功能不全状态下，酸性药物的血浆蛋白结合率下降，游离型药物浓度上升，同其他药物竞争血浆蛋白结合位点的概率增大，可能促发药效累加或毒性加剧。

2.1.2治疗需求驱动

慢性肾脏病（CKD）患者通常必须联合运用降压药、降糖药、抗凝剂、免疫抑制药、抗贫血药等多种药物。以终末期肾病（ESRD）患者为例，除却透析治疗，常规方案包括组合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）管理血压、红细胞生成刺激剂改善贫血、碳酸钙调节钙磷代谢等。这种多药共同应用的治疗策略在客观上不可避免地提升了药物相互作用发生的可能性。

2.1.3用药管理缺陷

在跨学科诊疗场景中，多名医生可能无法全面掌握患者整体用药方案，引发药物重复使用或不合理配伍；部分患者自行加服非处方药、健康补充剂（如合并应用含钾补充剂与保钾型利尿剂），同样增添潜在风险。此外，老年肾病患者因记忆力衰退所致的用药依从性不足（如漏服、误服），可能间接扰乱体内药物浓度稳态，诱发相互作用。

（二）主要表现形式

2.2.1药代动力学相互作用

此类相互作用主要作用于药物在机体内的吸收、分布、代谢与排泄环节。例如，碳酸钙、硫酸亚铁等含二价或三价金属阳离子的药物，与喹诺酮类抗生素同期服用，可在胃肠道内生成难溶性络合物，缩减抗生素的生物利用度；环孢素与红霉素联用，红霉素能阻滞环孢素的代谢酶（CYP3A4），拉高环孢素血药浓度，加重肾损害风险[3]；非甾体抗炎药（NSAIDs）与ACEI共用时，NSAIDs阻遏前列腺素合成，弱化肾小球滤过功能，协同ACEI强化其对肾功能的负面效应，可能导致急性肾损伤发生。

2.2.2药效学相互作用

此类相互作用突出表现为药效的协同增效或相互拮抗，以及不良反应或毒性的累加。例如，保钾利尿剂（如螺内酯）与ARB共同使用，因两者均抑制肾脏排泄钾离子，可引发显著的高钾血症，对肾功能不全者危害尤剧；抗凝剂华法林联合某些抗菌药物（如甲硝唑），后者通过压制肠道菌群合成维生素K，增强了华法林的抗凝效力，导致出血风险上升；糖皮质激素与免疫抑制剂（如他克莫司）合用，固然能加强免疫抑制效应，但也同步增加了严重感染和骨质丢失的风险。

三、肾病患者多重用药相互作用的风险因素

（一）药物因素

3.1.1高风险药物种类

肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）、治疗窗狭窄药物（如地高辛、华法林）、高度依赖肾脏消除的药物（如万古霉素、锂剂）是相互作用的关键风险来源。这类药物的血药浓度或剂量即使有微小改变，也可能诱发严重不良事件。

3.1.2药物代谢途径

经由CYP450酶系统代谢的药物（如环孢素、他克莫司）与CYP酶诱导剂或抑制剂并用时，极易出现代谢层面的交互作用。如，利福平为CYP3A4诱导剂，与他克莫司联用可加速后者的代谢而影响疗效；酮康唑作为CYP3A4抑制剂，则会减慢他克莫司代谢提升中毒可能。

（二）患者因素

3.2.1肾功能分级

肾功能损害程度越重（表现为eGFR越低），药物经肾排泄越慢，由相互作用诱发的药物蓄积及毒性危害越大。例如，终末期肾病（ESRD）患者如联用可影响肾功能的药物时服用二甲双胍，有引发乳酸酸中毒的高度风险。

3.2.2并存疾病与并发症

合并糖尿病、心血管疾患的肾病患者所需药物组合更为复杂，且其原有病理状态会改变机体对药物的反应敏感性。以糖尿病肾病患者同时应用胰岛素和β受体阻滞剂为例，后者或可掩盖低血糖症状而加剧低血糖的潜在威胁。

四、肾病患者多重用药相互作用的干预策略

(一)优化用药方案

4.1.1精简用药清单

医生应定期（建议每三月一次）梳理患者药物，停用无适应症药物（如过期预防性抗生素）、无效或可替代药物。例如，CKD高血压患者若ACEI联用利尿剂控制不佳，优先增加ACEI剂量而非添加第三种降压药，以减药种。

4.1.2选择低风险药物

优先选用肾安全性高、相互作用少的药物。例如，肾功不全患者镇痛可选对乙酰氨基酚代替NSAIDs；降糖治疗可选用肾排泄少的胰岛素类似物（如地特胰岛素）或格列喹酮，避免应用eGFR<30 mL/min时禁用的二甲双胍。

4.1.3调整给药剂量与间隔

依据eGFR计算药物清除率，个体化调剂量或给药间隔。例如，CKD患者使用万古霉素需延长间隔或减少量并测血药浓度；氨基糖苷类应采用日单次给药，以减低肾毒性。

(二)加强用药监测与评估

4.2.1定期监测关键指标

对高风险药物使用者，定期监测肾功能（血肌酐、eGFR）、电解质（钾、钠、钙）、凝血（INR）及血药浓度（如环孢素、地高辛）。例如，合用华法林与抗菌药时，需每周测INR并即时调华法林量。

4.2.2建立药物相互作用评估体系

应用临床决策支持系统（CDSS）或药品相互作用库（如Micromedex），在处方时自动筛查潜在作用并提示风险等级及处理建议。药师应参与查房，审核多重用药方案并提调整建议。

(三)构建多学科协作模式

4.3.1组建肾病专科药学团队

由肾内科医生、临床药师、护士组成协作组，共同制定和调整用药方案。药师专责药物相互作用评估，护士管理用药依从性与教育，形成“医生-药师-护士”的闭环管理。

4.3.2加强跨科室沟通

对合并多系统疾病者，通过多学科会诊（MDT）整合各科室用药，避免重复或不合理联用。例如，CKD合并冠心病患者，心内与肾内科医生需共同权衡抗凝药（如华法林比新型口服药）利弊，择更优药物。

五、结论

肾病患者多重用药的相互作用是临床亟需应对的难题，成因涵盖药物因素、患者因素及治疗方案等多重维度，其表现形式多样且相关风险显著。综合应用优化药物方案、强化治疗监测与评估、搭建跨学科协作机制以及深化患者宣教等干预措施，有助于有效控制药物相互作用风险。未来，依托精准医学与人工智能技术，基于患者基因多态性、肾功能动态演变的个性化药学监护将成为干预的核心方向，为肾病患者多重用药安全提供更精准保障，最终提升其生存质量并延缓疾病发展进程。

参考文献：

[1]金晖,王徐溢.关注慢性肾脏病患者的抗肥胖药物的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2024,33(06):549-550.

[2]李丹.白蛋白-球蛋白比值与维持性血液透析患者预后的相关性[D].南方医科大学,2024.

[3]何曼.他汀类药物的不良反应及相关因素分析[J].中外医药研究,2024,3(29):165-167.