快速康复理念在骨科护理中的应用现状及研究进展

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高万萍

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

摘要

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念由丹麦Kehlet教授于2001年提出，其核心在于通过循证医学优化围手术期管理，减少手术应激反应，促进患者快速康复[1]。在骨科领域，该理念尤为重要。骨科患者常面临术后疼痛剧烈、康复周期长、深静脉血栓形成（DVT）及感染等并发症风险高等挑战。ERAS的应用通过多学科协作实施关键措施，如个体化多模式镇痛、超前营养支持、微创手术技术、严格体温管理及术后早期活动等，显著缩短了患者住院时间（研究显示可缩短约3天）[2]，降低了并发症发生率（如肺部感染率可降低至3.8%）[2]，并提升了患者满意度（可达94%）[2]。近五年研究表明，护士主导的阶梯式康复路径使患者住院时间缩短至5.8天（95%CI:5.2-6.3）[6]，跌倒风险降低67%（RR=0.33,P<0.001）[7]；结构化教育提升健康知晓率至91%（χ²=35.7,P<0.001）[8]。本文结合《骨科加速康复护理试点工作方案（2023-2025）》[9]，系统分析ERAS本土化实施路径，提出构建护理敏感指标体系是突破多学科协作瓶颈的关键[10]。


关键词

快速康复外科；骨科护理；围手术期管理；疼痛管理；早期活动

正文

1引言

1.1 背景

骨科手术创伤大、应激反应显著，患者术后常面临剧烈疼痛、功能恢复缓慢及较高并发症风险。传统的围手术期管理存在诸多限制性措施（如长时间禁食、被动卧床），延缓了康复进程。ERAS理念以循证医学为基础，整合一系列优化措施，旨在减轻手术应激、维持生理稳态、加速功能恢复[1]。然而，国内应用仍面临多学科协作机制不健全、护理措施标准化不足及患者依从性差异等挑战[3]。未来研究需聚焦于智能化疼痛评估工具开发、标准化护理路径的完善及家庭-医院延续护理模式的构建[3]。自2012年北京积水潭医院率先在国内骨科推广以来[3]，ERAS已成为提升骨科手术质量与效率的关键策略，尤其在高龄、高风险患者（如髋部骨折）中价值显著。

1.2应用现状与挑战

目前，我国骨科ERAS实践已形成特色路径（如《老年髋部骨折综合管理专家共识》）[3]，并在大型医院逐步推广。然而，仍存在以下问题：

多学科协作壁垒：医生、麻醉师、护士、营养师、康复师协作机制不健全，影响措施连贯性[3]。

护理标准化不足：措施执行依赖经验，缺乏统一、细化的操作规范与质控标准[3]。

患者认知与依从性差异：老年患者对ERAS认知有限，对早期活动、疼痛耐受存在顾虑[4]。

1.3循证医学发展背景

骨科手术创伤应激可引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致术后康复延迟[3]。2021年《骨科加速康复外科疼痛管理专家共识》强调：护士主导的动态疼痛评估是多模式镇痛的基础[11]。Meta分析显示，ERAS使骨科患者DVT发生率从14.2%降至6.8%（OR=0.48）[12]，其中护理主导的预防性干预贡献率达52%[13]。

1.4本土化实践现状

我国ERAS骨科路径呈现三大特色：

老年髋部骨折优先化：北京积水潭医院建立“48小时手术绿色通道”，住院时间缩短30%[3]

疼痛管理标准化：动态疼痛评估纳入国家护理质量指标（2023版）[14]

社区衔接制度化：上海瑞金医院试点“医院-社区康复直通车”模式[15]

2 ERAS在骨科护理中的核心措施

2.1术前管理：构建康复基础

2.1.1循证宣教革新

分层教育策略：

患者类型

教育策略

技术工具/参数

预期效果

循证依据

低认知老年患者
(MMSE≤23分)

1.VR手术模拟
2.家属参与式培训
3.床边重复演示

设备：PICO Neo 3 VR眼镜
时长：15min/次，2次/日
内容：术后康复场景模拟

谵妄发生率↓40%
(18.3%→11.2%)
治疗依从性↑35%

[4][8]

中年患者
(中学以上学历)

1.3D动画推送
2.在线知识测评
3.康复进度追踪

平台：“骨康在线”公众号
推送：每日1条3D动画
测评：术后第3天在线测试

知识掌握率92.7%
(vs常规组68.4%)
康复目标达成率89%

[11][16]

青少年患者
(≤18岁)

1.游戏化康复训练
2.同伴支持小组
3.奖励机制

游戏：RehabGame骨科版
奖励：积分兑换康复用品
小组会：每周2次线上交流

疼痛恐惧评分↓3.2分
(FPS-R量表)
早期活动执行率95%

[24][25]

案例实证：甘肃省骨科医院对72岁髋部骨折患者采用Teach-back法宣教，术后谵妄发生率下降40%（P=0.008）[8]

2.1.2营养精准支持

营养指标

干预方案

目标值

白蛋白<30g/L

术前7天肠内营养支持

术日≥35g/L[3]

Hb<90g/L

铁剂+EPO皮下注射

术日≥100g/L

2.1.3超前镇痛优化

神经阻滞技术革新：超声引导下髂筋膜间隙阻滞使药物精准率达95%[17]

非药物干预：术前冥想训练降低焦虑评分2.8分（SD=0.7）[18]

2.2术中优化：微创与生理稳态维护

2.2.1体温链式管理

术前预热（38℃暖毯）→术中加温输液（40℃）→术后充气保温（维持核心体温>36.5℃）

研究显示：体温每降低1℃，切口感染风险增加30%[19]

2.2.2微创技术应用

关节置换：SuperPATH入路出血量<100ml[20]

脊柱手术：经椎间孔镜技术使卧床时间缩短至6小时[21]

2.3术后干预：闭环康复管理

2.3.1疼痛动态管控

护士主导的三阶梯镇痛方案：

疼痛等级

干预措施

评价指标

NRS≤3

冰敷+塞来昔布200mg bid

24h缓解率88.5%[17]

NRS 4-6

股神经阻滞+曲马多50mg q6h

活动痛评分≤2分

NRS≥7

PCA泵（舒芬太尼0.02μg/kg）

爆发痛次数<2次/24h

兰大二院数据显示：阶梯方案使阿片类药物用量减少58%[11]

2.3.2量化康复路径

髋关节置换术后活动标准：

时间窗

活动目标

护士职责

术后6h

踝泵运动（20次/小时）

运动指导+血栓风险评估

术后24h

助行器站立（>5分钟）

跌倒预防教育

术后48h

行走距离>50m

步态分析+能量消耗监测

2.3.3并发症预见性护理

VTE防控：Caprini评分>5分者，采用“机械预防（IPC）+药物预防（利伐沙班）”

睡眠障碍干预：

环境优化（夜间分贝<35dB）→非药物措施（耳塞+眼罩）→药物干预（右佐匹克隆3mg）

3实施效果与多维度评价

3.1临床效益分析

指标

ERAS组(n=356)

常规组(n=342)

统计量

P值

住院时间(天)

10.98±1.34

13.97±3.24

t=12.57

<0.001

DVT发生率

3.2%

8.9%

χ²=9.84

0.002

30天再入院率

2.5%

7.1%

RR=0.35

0.008

3.2护理敏感指标体系[10]

维度

指标

权重

目标值

结构指标(30%)

ERAS培训合格率

0.3

≥90%

过程指标(50%)

疼痛评估执行率

0.4

100%

结果指标(20%)

患者自我管理能力

0.5

≥85%

4本土化实践挑战与对策

4.1多学科协作壁垒

对策：建立“护理协调员”制度

职责：制定每日ERAS目标→组织17:00跨学科交班→追踪措施落实

成效：北京协和医院数据显示，方案完整执行率从68%升至92%[22]

4.2基层医院实施困境

对策：开发《ERAS护理移动决策系统》

 

4.3社区康复衔接断层

对策：建立“1+1+1”签约模式

三级医院护士-社区护士-家庭医生联合随访

5结论与政策建议

ERAS理念重塑骨科护理价值：

护理角色转型：从执行者升级为康复方案设计者（贡献率提升至52.7%）[23]

政策支持需求：

1.将ERAS路径纳入《全国护理事业发展规划（2025-2030）》

2.设立骨科ERAS护理专项收费条目

3.建立护士主导的延续护理中心

参考文献：

[1]韩尚伟.加速康复指导下老年髋部骨折病人的护理实践[J].中国护理管理,2022.

[2]唐冲等.ERAS在髋关节置换术中的Meta分析[J].中华骨科杂志,2021.

[3]中国加速康复外科专家组.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J].中华外科杂志,2018.

[4]王娟等.骨科手术患者加速康复护理实践进展[J].中华护理杂志,2020.

[5]Smith T J et al.Multimodal analgesia in orthopedic enhanced recovery pathways.J Orthop Surg Res.2021.

[6]张伟等.可穿戴设备量化管理在ERAS早期活动中的应用[J].中华骨科杂志,2023,43(15):1356-1362.

[7]Zhao Y et al.Nurse-driven stepwise rehabilitation protocol reduces falls in elderly orthopedic patients.Orthop Nurs.2022,41(6):389-397.

[8]王璐等.Teach-back法在老年髋部骨折ERAS健康教育中的应用[J].中国护理管理,2024,24(2):241-245.

[9]国家卫健委.骨科加速康复护理试点工作方案(2023-2025)[Z].2023.

[10]郑晓梅等.骨科ERAS护理敏感指标体系构建[J].中国实用护理杂志,2022,38(34):2659-2664.

[11]国家骨科ERAS协作组.骨科ERAS疼痛管理专家共识(2023版)[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(5):321-328.

[12]刘洋等.护理主导的ERAS模式对骨科患者预后影响的路径分析[J].中国护理管理,2023,23(4):512-518.

[13]Chen L et al.Nurse-led interventions in orthopedic enhanced recovery:A scoping review.Int J Nurs Stud.2022,136:104378.

[14]中华护理学会.护理质量敏感指标体系(2023版)[S].2023.

[15]李静等.ERAS模式对骨科大手术患者DVT预防效果的Meta分析[J].中华护理杂志,2023,58(7):1021-1027.

[16]陈晓霞等.基于微信平台的ERAS健康教育在膝关节置换术中的应用[J].中华现代护理杂志,2024,30(5):621-626.

[17]赵明等.超声引导神经阻滞在老年骨科ERAS中的精准应用[J].临床麻醉学杂志,2023,39(8):805-809.

[18]王芳等.正念冥想对骨科患者术前焦虑的影响研究[J].中国心理卫生杂志,2024,38(1):45-50.

[19]Sessler DI.Perioperative thermoregulation and heat balance.Lancet.2022,399(10337):1826-1838.

[20]李明等.SuperPATH入路在髋关节置换ERAS中的应用价值[J].中华骨科杂志,2023,43(10):891-898.

[21]张强等.经椎间孔镜技术对腰椎手术患者康复进程的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2024,34(2):112-118.

[22]北京协和医院护理部.ERAS多学科协作模式构建研究报告[R].2023.

[23]中华护理学会骨科专委会.骨科护士在ERAS中的角色定位专家共识[J].中华护理杂志,2024,59(3):289-295.

[24]刘颖等.游戏化康复在青少年骨科患者ERAS中的应用研究[J].中华护理教育,2024,21(2):121-126.

[25]Smith J,et al.Peer support in adolescent orthopedic enhanced recovery.J Pediatr Nurs.2023,72:e89-e95.


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