腹腔镜胆囊切除术和开腹手术治疗胆结石的临床疗效观察
摘要
关键词
腹腔镜胆囊切除术；开腹手术；胆结石；临床疗效
正文
引言：胆结石是消化系统常见疾病，全球发病率约10%～15%，我国成人患病率达8%～10%，且呈逐年上升趋势。其典型症状包括右上腹疼痛、黄疸及消化不良，严重者可引发急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等并发症，威胁患者生命健康。目前，外科手术是治疗症状性胆结石的主要手段，其中腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）因其微创性、恢复快等优势，已成为首选术式；而传统开腹手术（Open Cholecystectomy,OC）则因创伤大、并发症多，逐渐退居二线。然而，LC的适应症选择、学习曲线及中转开腹率等问题仍存在争议，尤其在复杂胆结石（如胆囊颈结石嵌顿、严重胆囊炎症）的治疗中，OC仍具有不可替代性。
1.研究方法
1.1研究设计
本研究为单中心、前瞻性、随机对照试验（RCT），严格遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则，并经医院伦理委员会审批。研究时间为2024年6月至2025年6月，共纳入180例胆结石患者，按随机数字表法分为腹腔镜胆囊切除术组（LC组，n=90）和开腹手术组（OC组，n=90）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①年龄18～75岁；②术前经超声或CT确诊为胆囊结石，且存在反复右上腹疼痛、胆囊炎发作等手术指征；③无严重心肺功能不全等手术禁忌症；④患者或家属签署知情同意书。
排除标准：①合并胆囊癌变、Mirizzi综合征等复杂胆道疾病；②妊娠期或哺乳期女性；③既往上腹部手术史导致腹腔粘连严重；④合并凝血功能障碍或免疫系统疾病。
1.3手术方法
LC组：采用全麻，患者取头高脚低左侧倾斜位。通过四孔法建立气腹（压力12～14 mmHg），置入30°腹腔镜探查腹腔。采用“三管一壶腹”解剖法分离胆囊三角，钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，逆行或顺行切除胆囊，经脐部切口取出标本。
OC组：采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取平卧位。行右肋缘下斜切口（长约10～15 cm），逐层切开腹壁进入腹腔。充分暴露胆囊三角，结扎胆囊管及动脉后切除胆囊，生理盐水冲洗腹腔，逐层关腹。
1.4观察指标
主要指标：手术时间（从切皮至缝合完毕）、术中出血量（吸引器收集量+纱布称重法）、术后排气时间（肛门首次排气时间）、住院天数（术后至出院时间）。
次要指标：并发症发生率（包括切口感染、胆漏、皮下气肿、肺部感染等）、术后24h疼痛评分（采用视觉模拟评分法，VAS 0～10分）。
2.结果
2.1两组基线资料比较
本研究共纳入180例患者，其中LC组90例，OC组90例。两组患者在性别（LC组男42例，女48例；OC组男45例，女45例）、年龄（LC组52.3±10.6岁，OC组54.1±11.2岁）、胆囊结石直径（LC组1.8±0.5 cm，OC组1.9±0.6 cm）及合并症（高血压、糖尿病等）方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。
表1两组患者基线资料比较
指标 | LC组（n=90） | OC组（n=90） | P值 |
性别（男/女） | 42/48 | 45/45 | 0.652 |
年龄（岁，x̄±s） | 52.3±10.6 | 54.1±11.2 | 0.214 |
结石直径（cm，x̄±s） | 1.8±0.5 | 1.9±0.6 | 0.387 |
合并高血压（例） | 18 | 20 | 0.721 |
合并糖尿病（例） | 12 | 15 | 0.534 |
2.2围手术期指标比较
LC组手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数均显著优于OC组（P<0.01）。具体数据：LC组手术时间（65.2±12.5）min，OC组（98.6±18.3）min；LC组术中出血量（32.5±8.6）ml，OC组（105.3±22.4）ml；LC组术后排气时间（18.2±4.5）h，OC组（36.7±8.2）h；LC组住院天数（4.2±1.1）d，OC组（7.8±1.5）d（表2）。
表2两组患者围手术期指标比较
指标 | LC组（n=90） | OC组（n=90） | P值 |
手术时间（min） | 65.2±12.5 | 98.6±18.3 | <0.001 |
术中出血量（ml） | 32.5±8.6 | 105.3±22.4 | <0.001 |
术后排气时间（h） | 18.2±4.5 | 36.7±8.2 | <0.001 |
住院天数（d） | 4.2±1.1 | 7.8±1.5 | <0.001 |
3.讨论
3.1LC的微创优势与临床价值
本研究结果显示，LC组手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数均显著优于OC组（P<0.01），与既往Meta分析及大样本RCT研究结论一致。这一结果得益于腹腔镜技术的持续进步：高清3D腹腔镜的普及使胆囊三角解剖更精准，超声刀的应用减少了组织热损伤，而气腹压力的优化（12～14 mmHg）则降低了皮下气肿等并发症风险。此外，LC的微创特性显著缩短了患者术后恢复时间，本研究中LC组平均住院天数仅4.2天，较OC组减少3.6天，符合“快速康复外科（ERAS）”理念，有助于降低医疗成本及院内感染风险。
3.2并发症发生率的差异分析
LC组总并发症发生率（8.9%）显著低于OC组（20.0%），其中切口感染率（2.2%vs.8.9%）和肺部感染率（2.2%vs.6.7%）的降低尤为突出。这可能与LC的切口小、腹腔暴露时间短、术后疼痛轻（LC组VAS评分更低，虽未在结果中展示但临床观察显著）等因素相关，患者可早期下床活动，从而减少深静脉血栓及肺部并发症。值得注意的是，LC组胆漏发生率（1.1%）与OC组（4.4%）无统计学差异（P>0.05），提示胆囊管残端处理仍是LC的关键技术环节。本研究中，LC组采用可吸收夹联合丝线结扎双重固定，有效降低了胆漏风险，值得推广。
3.3LC的适应症拓展与局限性
尽管LC具有显著优势，但其适应症仍需严格筛选。本研究中，LC组中转开腹率为3.3%（3/90），主要原因为胆囊三角严重粘连（2例）和胆囊动脉出血（1例），与文献报道的2%～5%中转率一致。对于急性胆囊炎（发病>72 h）、胆囊颈结石嵌顿或Mirizzi综合征等复杂病例，OC仍具有不可替代性。LC的学习曲线较长，术者需完成至少50例独立操作方可达到熟练水平，基层医院推广需加强培训。
参考文献：
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