小青龙汤是张仲景治疗病机为外感风寒，痰饮内伏的重要方剂，原文论述共有肺痈、溢饮、妇人杂病“妇人吐涎沫”三条，病机均为外寒内饮。小儿哮喘主要病位在肺，主要病机为外感六淫、接触异物、饮食失调、劳倦、情志等因素诱发，加之小儿肺不足，脾肾二脏亦不足，痰饮内伏，与此方相符。临床多以此方化裁及加减用于治疗小儿哮喘，效果良好，沿用至今。

小儿哮喘病机

小儿哮喘常由内外因相合为病，小儿肺、脾、肾三脏常不足，水液代谢失常，痰浊内生，内伏于肺，外邪侵袭，肺脏宣发失司，引动伏痰，痰气交阻于气道而发病^[1]。《小儿药证直诀》一书，肺盛复有风寒中提及反复风寒犯肺，致使肺气壅滞，则气急上逆，咳嗽短气。《幼科发挥·喘嗽》言明喘疾因遇寒邪而发，病程长，易反复，易成宿疾。小儿哮喘如上述医籍中所载，至今其一重要特点仍是其反复发作的哮鸣气喘，难以根治。小儿生理有“三不足两有余”，小儿脏气清灵，易受外邪侵扰，或因喂养不当，或禀赋不足，致使受外邪侵袭，无力抵御。小儿“三不足”，体内肺气不足，则推动无力；脾弱，运化功能减退，易聚湿；肾不足多表现为肾虚，失于温煦。故而水湿凝聚，凝炼而成痰。外邪入侵，或引动或触动伏痰或刺激机体，正气耗伤，气机上逆，哮喘则发之。所以小儿哮喘的核心病机是肺、脾、肾不足以及先天不足，又由外邪侵袭、饮食不慎、情志不畅等外因诱发，从引起的反复发作的喘促气急、喉间痰鸣等证。

小青龙汤组方及于小儿哮喘应用探讨

《金匮要略》小青龙汤方由麻黄、芍药、干姜、炙甘草、细辛、和桂枝各三两，五味子、半夏半升组成。其中麻黄需先煮，去上沫，去滓，方剂服用时需温服。方药配伍间体现了张仲景“病痰饮者当以温药和之”的思想。治病当讲轻重缓急，哮喘多反复发作，小儿哮喘分为发作期和缓解期，应坚持长期规范治疗。发作之时，应辨明寒热虚实，随证治之，攻邪治其标，以温药和之减轻患儿痛苦。

1.攻邪治其标

李杲曰：“夫治病者，当知标本。”相对而言，在外为标，在内则为本，阴阳相对，则阳为标，阴为本。《本草纲目·标本阴阳》中明确提出缓则治其本，急则治其标。原方中麻黄和桂枝的用量各三两。在小儿哮喘发作期，患儿感风寒，外邪犯肺，表现为咳嗽气喘，喉间痰鸣，多见白痰，质清稀。方中用麻黄发散风寒，平喘利水；配桂枝可增强通阳宣散的功能^[2]。经药学研究发现，麻黄与桂枝组方的作用会随着组方的比例不同而不同。方药中麻黄占比大于桂枝，着重于解表发汗力量强；而麻黄占比相对桂枝减小，温煦作用加强；本方二者用量比例相同，表里通治，攻邪治标，又兼温煦宣通阳气^[3]。在小儿哮喘发作期时，多以邪实为主，外有寒，里有饮，麻黄和桂枝合用，用量相同，发汗解表散饮、攻邪治其标。

1.1麻黄：原方中用量为三两。《神农本草经》中注释到麻黄其味苦，性温，可发汗解表，攻邪热，反逆向上咳逆之气，还可除寒退热。经科学研究表明，麻黄中的生物碱可以很好地放松呼吸肌，达到解痉平喘止咳降气的作用^[4]。在药学研究中，麻黄有很好的祛表邪止咳逆的作用。麻黄在原方中是君药，古代诸多名医家麻黄的用量较大，但麻黄是否是喘病所必需，各医家对“若喘去麻黄”有不同的看法与并进行辩论。史锁芳先生提出小青龙汤治喘是否去麻黄,取决于表寒轻重、里饮和表寒的关系,以及正气的强弱,不可一概而论。在寒邪甚体质好,适合汗法解表时可使用;若里饮重而喘,表邪不重或伴有虚证的患者则不宜使用^[5]。在小青龙汤治疗小儿哮喘中麻黄的用法用量也需谨慎，辨明寒热虚实，表里深浅，以及小儿的体质适合后，随证施用，谨慎用药。

1.2桂枝：《本草经集注》中讲解桂枝，其味辛，性温，走肺经。桂枝辛甘发散，若卫外之表有风寒，可用桂枝发其邪。桂枝在原方中与麻黄功效相类似，共为君药，同发散在表之风寒。桂枝可温煦阳气以化在内痰饮。在中药五味中，辛味药多起发散之用，兼散与行之效，又有行气血之能。小儿哮喘，风寒袭表，卫气受滞，无力御邪，小儿出现外邪袭表之表证，故用辛味药桂枝上行起发散之用，外散在表之风寒^[6]。

2.温药和之治痰饮

温药和之是饮病的治疗原则，“和”取调和之意，治病当厘清标本，温药和之偏重于本虚。小儿哮喘起病多因小儿形气未充，肺脾肾三脏脏气虚，风寒袭表，卫气不固。治疗小儿哮喘应用温药温复阳气。饮邪为阴邪，化饮药物须用温药，寒主凝滞、收引，痰饮在内凝滞，得阳才化，温肺助阳，得温推动气行。脾聚痰，以温药振奋中洲之气。肾气虚，温药和肾助其温煦之力。张子和医家从另一个角度探讨了治饮的方法与准则，他提倡遇病人脏气不足，补益之法选择性味平和的药物，或嘱以食疗，反对盲目温补。他提出“饮当去水，温补转剧”。受制于时代特征，经济科技以及社会发展的局限，以及医家的经历，二者对于治饮产生分歧。张仲景重视饮为寒邪，寒邪易袭阳位，易伤阳气，阳气伤推动无力，致使阳虚，气机不畅；张子和则重视留饮为停留之邪，炼液为痰，痰液稽留化热成实，阻滞气机。二者虽重点不同，但都认为治疗饮病的根本在于气机的畅通^[7]。

2.1细辛、干姜、半夏配伍温化寒饮：细辛用量三两，味辛，性温。细辛用量应谨慎，过温过燥易伤阴。阴液耗伤，易化热。细辛中含有的甲基丁香酚具镇咳祛痰、镇痛等作用、细辛脂素具抗病毒和抗菌作用，温通温散之力强，助脏腑之力生发推动。细辛中所含成分马兜铃酸具有强烈肾毒性，细辛中还含有致癌作用的黄樟醚。故小儿用药时细辛的用量应斟酌使用。干姜原方所用剂量为三两，味辛，性味温，可回阳，温肺化饮。姜经晒干后获得干姜，炒炭后可获得姜炭，姜为大热之品，辛燥之性较强，而姜炭可止血，辛燥之性较弱。半夏用量半升，其味辛，性温，可下气，半夏中的核苷类、生物碱类和有机酸类成分与其功效“燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结”相关，是治湿痰的要药^[8]。三者味辛性温，在小青龙汤中配伍使用，与温药和之治痰饮之法相合。小儿哮喘可由接触异物而诱发，异物经患儿口鼻、皮肤而入，触动伏痰。小儿哮喘病理体现在慢性气道炎症反应和气道的高反应。在现代药学试验中，以灌胃或注射给药细辛挥发油都得出其具有明显的抗炎作用，可抑制炎症发生过程的渗出，白细胞游走及肉芽组织增生。干姜浸剂及姜酚对角叉菜胶引起的大鼠足肿胀有抑制作用^[9]。

2.2芍药、五味子酸收防温燥太过：温燥太过易伤阴液，小儿脏气清灵，病情易发展迅速，但也易趋康复。小青龙汤中加入芍药、五味子两味酸味之药，意在收敛，防辛温药耗散太过。五味子归于肺、肾、心经。小儿肾脏虚，肺气不足，配伍五味子，意在敛阴滋肾。仲景治痰多用温药，五味子有生津酸收之效，加上上述干姜、细辛构成姜辛味的组合。五味子是仲景治嗽必用药，姜辛味三味药合用有止咳之功，助小儿哮喘气机畅通。干姜入中土，有温里的功效，加上酸收的五味子，并佐以细辛，可加强桂枝、芍药的温补作用，温化痰饮^[10]。芍药味酸苦，归于肝经，小青龙汤中诸药多为辛温之品，恐伤阴液，加味芍药养血敛阴。最后加味炙甘草调和诸药。

结语

小儿哮喘现代医学治疗上多采用茶碱类药物解痉平喘，糖皮质激素等激素类药物进行缓解治疗，激素治疗易产生依耐性，此类药物治疗后易复发并有不良反应风险，特别是发作期以雾化的方式进行缓解，有感染的风险。且激素治疗接受度低，雾化等方式儿童的配合度差。小青龙汤治疗小儿哮喘疗效显著，副作用小，且有合剂、颗粒、胶囊等多种中成药剂型，适口性好，解决了中草药熬煮的不便性。相关临床研究展现出明显优势，应该予以重视^[11]。

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[10]张迪,王文雅,许宗颖,张冬梅,王旭,陈萌.从经方方元解读小青龙汤的组方内涵[J].吉林中医药,2021,41(08):1094-1097.

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作者简介：张庆，女，湖北中医药大学2022级中医儿科学硕士研究生，研究方向：中医药防治小儿呼吸系统疾病

通讯作者：徐和祥，男，武汉市中医医院儿科，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向：中医药防治小儿呼吸系统疾病