在没有发生淋巴结转移的情况下，早期胃癌可以选择内镜下根治性切除术，其可以达到和外科手术一样的治疗效果，同时具有创伤小、住院时间短、治疗费用少等优势，可显著减轻患者和社会的医疗经济负担^[1]。文献报道，黏膜下层浸润深度不超过500μm的早期胃癌患者，其淋巴结转移率通常只有6%左右；而当肿瘤浸润深度超过500μm时，淋巴结转移的几率就会上升至21%左右^[2]。由此可见，对胃癌浸润深度的精确判定，对于制定合理的治疗策略至关重要。

现阶段，对于早期胃癌浸润深度的评价方法有常规的白光内镜和内镜超声两种，其中，白光内镜我国早期胃癌治疗共识推荐的早期胃癌评估手段；内镜超声是目前仅有的一种可清楚显示消化道管壁层次的检查手段，但其对早期胃癌浸润深度的预测精度不稳定，且对术后预后的评价也有一定的争议^[3]。为了更好地了解两种方法在早期胃癌浸润深度判断中的作用，本文以我院收治的74例早期胃癌患者为研究对象，分析探讨了白光内镜联合内镜超声对早期胃癌浸润深度的判断价值。现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

研究共选取74例在2020年8月-2022年8月期间于我院就诊的早期胃癌患者，患者知情同意，自愿参与，研究取得医院伦理会批准。患者纳入标准如下：（1）术前均行白光内镜与内镜超声检查；（2）内镜检查结果表现为浅表性胃癌；（3）均行内镜黏膜剥离术或外科手术治疗，术后病理确诊胃癌。患者排除标准如下：（1）内镜检查显示肿物及深大溃疡；（2）术后病理检查结果提示胃黏膜高级别上皮内瘤变、高、中分化型腺癌。男性46例，女性28例；年龄33-81岁，平均(64.39±8.43)岁。

1.2 方法

所有参与研究的患者均分别接受白光内镜检查和内镜超声检查，检查开始前详细告知患者检查前注意事项，严格禁食禁水8h；消除患者紧张情绪，确保检查结果的有效性与准确性。

白光内镜检查：检查所用主机来自日本Olypus公司，型号为CV-260SL、CV-290，内镜型号为GIF-H260、GIF-Q290型胃镜。检查时，辅助患者呈左侧卧位，予以患者适量盐酸达克罗宁胶浆口服；用药5min后，将白光内镜经患者口咽部送至十二指肠降部，然后缓慢将内镜退出，并在退出过程中详细观察患者十二指肠、胃部、食管状态；检查同时，将患者胃腔潴留液吸引出来，对胃粘膜进行彻底的冲洗，同时动态调节气量以对患者胃腔内的各个区域的黏膜褶皱进行动态观察，对病变的位置、形态、颜色、质地、大小等进行详细地观察，并存留典型图像。

内镜超声检查：检查所用的内镜超声主机来自日本Olypus公司，型号为UM2000，依据患者个体情况将超声探头频率设置为12或20MHz。同白光内镜检查流程，将胃镜送至患者胃腔明确患者病灶的具体位置，并根据不同的病变位置将400～800ml的脱气水同注水泵注入患者胃腔内；经钳道将内镜超声探头送入，使用探头寻找病变部位并对其展开全面、持续扫查，详细记录扫描过程观察的病灶信息并存留典型图像。

图像诊断方法：在对检查所得图像进行分析评价时，采用同步对比和盲法，由3名有5年以上白光内镜或内镜超声检查经验的内镜医师在不知晓患者病理结果的情况下，进行读片并判断浸润深度。当诊断意见不一致的时候，以2名医师的一致结论为最终判定结果。

病理诊断标准：按2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)标准对检查结果进行分级判断，所有切除标本的水平及垂直切缘均为阴性，根据浸润深度分为M层浸润、SM层浸润^[4]。其中，M层浸润是指肿瘤仅位于黏膜固有层或黏膜肌层。SM层浸润细分为SM1、SM2、SM3浸润，SM1是指肿瘤侵犯到黏膜下层，黏膜下浸润深度在500μm及以下；SM1是指黏膜下层浸润深度在500μm-1000μm之间；SM1是指黏膜下层浸润深度在1000μm及以上。

本次研究中，我们将患者的肿瘤浸润深度分为“M或SM1”、“SM2或更深”两大类，对于“M或SM1”患者，可行内镜下切除治疗；对于“SM2或更深”患者，应行外科手术。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件进行数据分析，对于呈正态分布的计量数据采用（均值±标准差）的形式表示，用两个独立的抽样t检验进行计量数据的对比，用配对t检验进行计量资料组的比较；用百分率表示计数资料，计数资料组之间的比较采用卡方检验；等级数据组之间的比较采用非参数检验；P<0.05表明差异有显著性。

2. 结果

2.1 术后病理检查结果

术后病理检查结果显示，74例患者中，M层浸润43例，占比58.11%；SM层浸润31例，占比41.89%，包括7例SM1、16例SM2、8例SM3。

2.2 白光内镜联合内镜超声检查结果与术后病理比较

以术后病理检查结果为金标准，白光内镜检查显示34例为M或SM1、40例为SM2或更深，内镜超声检查显示38例为M或SM1、36例为SM2或更深。数据如表1所示。

表1白光内镜、内镜超声检查结果与术后病理比较表[n(%)]

2.3 白光内镜、内镜超声诊断效能比较

以手术病理检查结果为金标准，白光内镜诊断期胃癌浸润深度的高估率、低估率以及对M或SM1的阴性预测值、对SM2或更深的阳性预测值均高于内镜超声；敏感度、特异度以及对M或SM1的阳性预测值、对SM2或更深的阴性预测值均低于内镜超声。但上述差异的组间比较均不显著(P>0.05)。数据如表2所示。

表2白光内镜、内镜超声诊断效能比较表

2.4 白光内镜、内镜超声联合诊断结果

74例早期胃癌患者中，白光内镜检查高估浸润深度的患者合计17例，其中8例经内镜超声检查修正诊断。数据如表3所示。

表3白光内镜、内镜超声诊断效能比较表

3. 讨论

对早期胃癌患者肿瘤浸润深度的准确判定，不仅是胃癌术前评价的基础内容，也是评估患者能够接受内镜下切除手术的关键环节。内镜超声是目前仅有的一种可客观反映胃壁层次结构的方法，但内镜超声对早期胃癌浸润深度的预测准确率有着较大波动，通常在67%—95%之间，这使得内镜超声技术在早期胃癌浸润深度的判断中的应用还存在着一些争论^[5]。Kuroki等指出，相对于单纯使用白光内镜，结合内镜超声可以更好地显示出早期胃癌浸润深度，继而能更好地指导外科手术方案的选择。

本次研究数据显示，以术后病理检查结果为金标准，内镜超声对于早期胃癌浸润深度的评估准确率为83.78%，略高于白光内镜检查75.68%的准确率，但差异不显著(P>0.05)，考虑主要与本次研究纳入的样本量较小有关。此外，白光内镜、内镜超声检查的高估率分别为22.97%、16.22%，二者均高估的患者共计12例。高估的患者中，7例合并溃疡、3例肿瘤位于胃窦、2例肿瘤位于贲门胃底以及胃体大弯部位，术后病理结果证实，9例患者浸润深度为M，3例患者浸润深度为SM1，且所有患者均未见淋巴结转移以及脉管瘤栓。白光内镜可以清楚地看到病灶颜色、光泽、表面形态和黏膜的改变等信息，并可以根据患者的胃组织的气体浓度或者用活检钳子触摸病灶的基底来确定胃壁的柔韧度，从而确定病变对胃组织的浸润深度，而高估浸润深度考虑主要与病灶形态以及院外多次取检形成瘢痕有关。而内镜超声检查能较好的观察到消化道管壁层次，相关文献报道，内镜超声误判浸润深度主要与病灶位置(胃上1/3处)以及合并溃疡等有关，这也与本次研究结果相符。

另外，有研究表明，放大内镜与窄带光成像不仅可以确定胃癌病灶的边缘，还可以用于确定早期胃癌的浸润深度^[6-7]。对于此类患者，需要结合放大内镜、窄带光成像等检查来做出诊断。对本次研究中8例白光内镜检查高估浸润深度、经内镜超声修正诊断的患者进行分析，其中4例为隆起型病灶，同时存在皱襞中断变细等特征；4例为平坦凹陷型病灶。8例患者经白光内镜检查判断浸润深度为SM2(5例)或肌层(3例)，经行内镜超声检查后考虑为M层。最后4例患者采用ESD,4例采用外科手术治疗，最终病理诊断结果证实为M癌。结合本次研究结果，我们认为，联合应用内镜超声有助于提高早期胃癌浸润深度术前评估的准确性，临床中对于白光内镜检查后较为肯定的判定为M/SM1的患者，可无须再行内镜超声；如果白光内镜判定为SM2或进展期，则建议再行内镜超声检查，以综合评估病情，提高诊断的准确性，避免不必要的手术治疗^[8]。

综上所述，因为多次取病检会引起局部炎症、病灶部位、溃疡等多种因素，所以在评价早期胃癌浸润深度时，单纯使用白光内镜和内镜超声都会导致一些漏诊或者误诊，对此，建议将两种检查手段结合起来，帮助提升诊断的准确率。

参考文献：

[1] 周建梅,王乔,胡祥鹏,等. 白光内镜联合纵轴超声内镜对早期胃癌黏膜下浸润的诊断价值[J]. 现代消化及介入诊疗,2021,26(12):1576-1580.

[2] 石婷娟. 白光内镜与微探头超声内镜在早期胃癌浸润深度判定中的作用[J]. 现代医学与健康研究（电子版）,2019,3(18):111-112.

[3] 张婷,张其德,周玉宏,等. 高频超声内镜在早期胃癌可疑黏膜下浸润的诊断价值[J]. 现代消化及介入诊疗,2021,26(3):319-322,327.

[4] 林波,粟兴,黄虹玉,等. 普通白光内镜、超声内镜及放大内镜结合窄带显像在早期胃癌内镜治疗适应症中的临床价值[J]. 四川大学学报（医学版）,2022,53(1):154-159.

[5] 朱敏,张澍田. 内镜技术预测早期胃癌浸润深度的研究进展[J]. 中华消化内镜杂志,2019,36(1):58-61.

[6] 李丹,侯云修. 放大内镜联合窄带成像技术在精确诊断早期胃癌中的应用价值[J]. 中国医师进修杂志,2019,42(11):1049-1052.

[7] 阮江,殷云勤,高宇辉,等. 早期胃癌浸润深度判断的研究进展[J]. 中华消化病与影像杂志（电子版）,2018,8(6):267-270.

[8] 欧阳灿晖,李君玉,朱海燕,等. NBI放大内镜联合内镜超声在早期胃癌中诊断的应用[J]. 当代医学,2018,24(31):167-169.