前言：脑出血是神经外科常见的急危重症，具有起病急、病情重、致残致死率高等特点，早期清除颅内血肿有助于降低颅内压、减轻脑组织继发损伤、改善预后。血肿清除术作为主要治疗手段已广泛应用于临床，但术后再出血仍是影响疗效和预后的重要并发症，严重者可导致脑疝形成或术后病情恶化，增加治疗难度和死亡风险。明确术后再出血的相关危险因素对优化围手术期管理、提高治疗效果具有重要意义。

1.资料与方法

1.1一般资料
选取2020年1月1日至2023年12月31日在本院接受血肿清除术治疗的脑出血患者214例作为研究对象，纳入标准包括经头颅CT或MRI确诊为自发性脑出血、单侧血肿形成并行开颅血肿清除术或微创穿刺引流术治疗，术前及术后影像资料完整，临床资料齐全。排除标准包括继发性脑出血（如动静脉畸形、脑肿瘤出血、外伤等）、凝血功能障碍或使用抗凝药物未中断者、术中死亡或术后48小时内失访者。本研究中男性137例，女性77例，年龄39至79岁，平均（59.6±10.4）岁。依据术后48小时内是否出现再出血分为再出血组（n=49）与非再出血组（n=165），两组在性别、年龄分布等基本特征方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性^[1]。

1.2方法
（1）手术方式根据患者的血肿部位、出血量及全身情况综合评估后确定，采用开颅血肿清除术或立体定向微创穿刺引流术两种方式。开颅术主要用于颞叶、基底节区出血量≥30 mL或伴有脑疝先兆者，采用MAYFIELD三点式头架（美国Integra公司）固定头位，在高分辨CT引导下确定手术入路，使用Midas Rex MR7气动铣刀系统（美国Medtronic公司）进行骨窗开颅，显微镜下彻底清除血肿并电凝止血。微创穿刺引流术主要用于稳定期深部血肿或高龄高危患者，采用立体定向头架（北京华科泰公司LGT-100型）确定穿刺路径，使用YL-1型软性穿刺套管（苏州医疗器械厂）置入血肿腔内，连接引流袋引流血液，每12小时注入乌司他丁溶液10万单位（广东天普生化医药股份有限公司），以促使残余血肿液化^[2]。

（2）术前所有患者均进行24小时动态血压监测，使用BeneVision N22监护系统（深圳迈瑞公司），每15分钟记录一次血压。标准化降压处理方案包括静脉注射尼卡地平注射液（规格：10 mg/10 mL，江苏恒瑞医药股份有限公司）起始剂量为2 mg/h，根据血压调节至最大剂量15 mg/h；或口服依那普利片（规格：10 mg/片，Pfizer制药公司）每日10–20 mg。目标为术前收缩压控制在140–160 mmHg，舒张压维持在90–100 mmHg之间，并要求波动范围不超过±10 mmHg。

（3）术后患者全部入住神经重症监护单元，采用中心监护系统实时监测生命体征，每6小时复查头颅CT（使用GE Optima 660型CT机，120 kV，240 mA，层厚1.25 mm），评估血肿残留与是否再出血。术后再出血定义标准包括：①血肿体积相较术后首次复查CT增加≥5 mL；②血肿范围扩大至原出血区域邻近解剖结构；③影像学表现为新形成高密度灶或原血肿密度显著增加。所有患者在术后接受标准化管理，包括静脉输注甘露醇（250 mL/25 g，山东齐都药业有限公司）每6小时一次、速尿注射液（20 mg/2 mL）每12小时使用以控制颅内压，应用头孢哌酮舒巴坦钠（2 g/次，四川科伦药业）静滴抗感染，每日2次，纠正水电解质紊乱以维持内环境稳定。镇静药物选择右美托咪定（江苏恒瑞，200μg/2 mL），依据RASS评分维持–1至0水平，避免因躁动引起血压波动导致再出血^[3]。

1.3观察指标
（1）术前收缩压：记录术前1小时内收缩压最大值，以评估术前血压控制情况，数值＞180 mmHg视为高血压状态。
（2）GCS评分：采用入院时格拉斯哥昏迷评分评估意识状态，GCS评分≤8分者视为意识障碍严重。
（3）术中出血量：术中出血量由手术医生根据吸引器容量及纱布重量估算，术中出血量＞200 mL定义为大量出血，判断是否为术后再出血的独立危险因素。

1.4统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较使用χ²检验。再出血的危险因素分析采用多因素Logistic回归模型进行，变量进入模型的标准为P<0.05，剔除标准为P>0.10。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

术后再出血组与非再出血组在多项临床指标上存在显著差异，提示术前及术中因素可能与再出血密切相关。统计分析显示，术前收缩压、GCS评分、术中出血量等为可能危险因素，差异具有统计学意义。

表1不同组别患者一般资料对比（n=214）

注：两组在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表2术前和术中相关指标对比

注：再出血组在术前收缩压、GCS评分、术中出血量、手术时间方面指标较差，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3多因素Logistic回归分析再出血的危险因素

注：术前高血压、意识障碍严重、术中出血量大及血肿体积为再出血的独立危险因素（P<0.05）。

3.讨论

本研究回顾性分析了214例自发性脑出血患者血肿清除术后的临床资料，探讨术后再出血的相关危险因素，并结合多项观察指标进行统计分析与回归建模，根据术后48小时内是否发生再出血，分为再出血组与非再出血组，对比临床资料后发现，两组在一般人口学特征方面无显著差异，提示研究对象具有可比性，后续变量分析具备统计效力^[4]。

表1所示为两组患者的一般资料对比，数据显示再出血组男性32例、女性17例，非再出血组男性105例、女性60例，性别分布差异无统计学意义（P=0.938），表明性别对术后再出血的影响较小，年龄方面，两组平均年龄分别为60.4岁与59.3岁，差异不具统计学意义（P=0.509），提示年龄可能非独立影响因素。高血压病史在再出血组占比为77.6%（38/49），非再出血组为70.3%（116/165），尽管差异未达到统计学标准（P=0.070），但具备一定趋势性，可能在样本扩大后表现出意义。此外，糖尿病史与吸烟史两组差异均不显著（P>0.05），提示这些基础病因素对再出血的直接贡献较小，研究焦点应更侧重于围手术期可变因素^[5]。

表2为术前与术中关键参数的比较，在术前收缩压方面，再出血组中有42例患者收缩压≥180 mmHg，占比85.7%，而非再出血组为65例，占比39.4%，差异高度显著（P<0.001），说明高血压控制不良在术后出血风险中占据主导作用。GCS评分≤8分者在再出血组占71.4%，非再出血组为42.4%，差异显著（P=0.002），提示意识障碍严重程度与术后血管再破裂的风险呈正相关。血肿体积作为直接体现出血严重程度的指标，在再出血组平均为38.6 mL，高于非再出血组的34.2 mL，统计学差异存在（P=0.009），推测初始出血量越大，组织破坏和继发损伤越重，易形成血管再出血灶。术中出血量＞200 mL者在再出血组中达61.2%，而非再出血组仅为28.5%，两组差异极为显著（P<0.001），提示术中止血不充分或操作刺激可加重局部血管脆弱状态，诱发术后再出血。手术时间超过2小时的患者在再出血组为57.1%，非再出血组为31.5%，差异亦具有统计学意义（P<0.001），可见术中操作时间延长与再出血发生相关，可能与术野暴露时间长、组织牵拉破坏增加有关。

表3为多因素Logistic回归分析结果，进一步明确各指标的独立性与风险强度。术前高收缩压的OR值为3.42，95%CI为1.67–7.02，P=0.001，说明术前高血压是最强的独立危险因素，高血压状态下微动脉壁应力增加，血管自我调节机制紊乱，在手术应激下更易破裂。入院GCS评分≤8分的OR值为2.19，P=0.025，提示重度意识障碍代表更广泛的脑组织损伤和血肿压迫，易造成术后继发性血管损伤与再出血。术中出血量＞200 mL的OR值为2.95，P=0.002，进一步验证术中出血控制不佳显著增加术后出血风险，这一指标在手术操作中具有可控性，应作为手术管理重点。血肿体积的OR为1.03，P=0.034，尽管回归系数较小，但其影响为渐进性积累作用，提示术前评估出血体积在再出血风险预测中仍具意义。高血压病史虽在单因素分析中表现出趋势，但在多因素模型中P=0.334，提示其作为慢性背景因素虽重要，但在急性再出血事件中影响弱于动态血压变化本身。

综上所述，术前血压控制状态、入院意识评分、术中出血控制质量及初始出血体积是影响自发性脑出血患者血肿清除术后再出血的重要危险因素。高血压患者在术前应强化降压管理，手术过程中应提高止血技术、缩短操作时间，术后应早期复查影像明确血肿变化。再出血的发生会显著增加患者住院时间、治疗成本与死亡率，因此提高围术期精细化管理水平具有重要的临床与社会意义。后续研究可结合动态血压监测、生化指标与术中影像导航技术，构建更全面的再出血风险预测模型，以指导个体化干预策略的实施。

参考文献:

[1]刘阳.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果[J].中外医药研究,2025,4(12):10-12.

[2]张宇,邢辉辉.改良立体定向软通道微创脑内血肿清除术在高血压脑出血患者中的应用效果[J].中外医药研究,2025,4(12):58-60.

[3]乐丙,张增辉.CT导向血肿清除术在中等量高血压脑出血治疗中的疗效分析[J].浙江创伤外科,2025,30(04):698-700.

[4]王俊善,常书锋,黄晓峰,等.颅内血肿清除术联合颅内压监测治疗重症高血压脑出血的疗效及安全性研究[J].海南医学,2025,36(07):958-962.

[5]吴加勋.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].基层医学论坛,2025,29(10):66-69+73.