胃癌为消化系统常见恶性肿瘤，目前根治性切除仍为主要的治疗手段。胃癌根治术按术式可分为开腹和腹腔镜两种，后一种手术由于具有创伤小，康复快的优点而逐渐得到推广。但吻合口瘘是手术后最为严重的并发症，如果处理不当可能会引起严重感染，甚至威胁生命，故其风险及影响因素已引起人们的重视。以往的研究成果尚不统一。有学者提出腹腔镜手术由于视野放大，手术精细，可以减少吻合口瘘的发生。在学习曲线的早期阶段，腹腔镜操作可能会受到限制，这可能会增加相关的风险^[1]。另有研究着重指出手术后炎症反应和营养状态在吻合口愈合过程中起到了至关重要的作用，表明机体系统性应激和局部血供联合作用于瘘的发生发展。

1.研究资料与方法

1.1研究资料

本文用60例行胃癌根治术并达到纳入要求者。实验组行腹腔镜胃癌根治术，对照组行开腹胃癌根治术。计划将其列入病人年龄范围在45–80岁间，病种皆为经病理证实之胃腺癌。根据肿瘤位置划分贲门、胃体、窦部、病灶，预期比例大约为2:3:3；临床分期主要表现为cT2–T4a,无远处转移（M0）。为保证两组可比，入组时将采用频数匹配或倾向评分匹配预设（如必要）以平衡年龄、性别、糖尿病、吸烟史、营养风险（NRS2002≥3）、肿瘤部位与临床分期等关键混杂因素。排除的标准有：胃大部切除史或者有上腹部大手术史；合并活动性感染或严重器官功能不全（如Child-PughC级肝硬化、eGFR<30ml/min）；术前图像或腹腔镜探查显示腹膜/肝脏远处转移的患者；同时期行广泛多器官联合切除的患者；围术期数据的缺失对主要终点评估者的影响。

1.2研究方法

两组均按照统一的围术期路径进行治疗。术前做胃镜增强CT检查，必要时行PET-CT评价分期；纠正贫血和低蛋白血症及营养筛查（NRS2002）。麻醉方式均采用全麻气管插管统一麻醉，手术时体温管理，液体复苏及镇痛方案均符合。腹腔镜组采用5孔法或4孔法完成胃周淋巴清扫（按JGCA或CSCO指南D2为主），根据肿瘤部位实施远端/近端或全胃切除，消化道重建可选BillrothI/II或Roux-en-Y；开腹组按照相同的清扫和重建标准进行清扫^[2]。吻合方式、器械型号、吻合口血供评估与张力控制均按术前计划执行并详尽记录。手术后施行ERAS:早拔管，早下床活动，分期饮食；例行置引流管并在术后第1–3天检测引流液生化。一旦出现发热、心动过速、腹痛、持续高量引流或造影提示外渗，即按预设路径行腹部CT/水溶性造影确证并分级处理（保守、内镜或再手术）。所有不良事件都按照Clavien–Dindo的等级进行记录。出院30天内进行电话或门诊随访以补录并发症及再入院资料。

1.3研究指标

主要结局：吻合口瘘的发生率及等级。这被定义为手术后消化道的内容物通过引流口或伤口泄漏，或者通过影像学（造影/CT）确认吻合口有渗漏；根据ISREC/Clavien–Dindo对患者的严重度进行分级，记录患者的第一次诊断时间和治疗情况。

手术与恢复相关指标：手术时间（分钟）、术中失血量（ml）、首次肠道排气时间（小时）、术后住院天数（天）与术后镇痛需求（吗啡当量,mg）。这些计量指标是用来反映2种术式创伤和恢复速度的指标。

炎症与营养指标：在手术前以及手术后的第1、3、5天，进行了CRP、白细胞数量、血清白蛋白/前白蛋白和淋巴细胞的计数，并计算了手术前的CONUT或PNI评分的变化，这有助于评估全身炎症反应和营养状况对瘘形成的潜在影响。

潜在风险因素暴露：患者层面（年龄，性别,BMI,抽烟/喝酒，糖尿病，低白蛋白，贫血,ASA评分等）、肿瘤层面（部位、临床T/N分期、直径）、手术层面（术式、吻合方式、是否行ICG评估、手术时间>240min、失血量>200ml）、围术期层面（是新的辅助治疗，是联合胰腺还是脾切除，以及手术后的早进食时点）。

1.4统计学分析

采用SPSS26.0进行统计。计量资料的单位为x±s酐±s,组间对比采用独立样本的t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验（当理论频数<5时采用Fisher确切概率法）。对比两组基线的可比性，然后将吻合口瘘作为单因素分析的终点；对显著变量可进一步进入多因素Logistic回归探索独立危险因素（如果坚持只用t/χ2,则可以把回归归入“敏感性分析”）。双侧检验中显著性水平定为P<0.05。缺失值是根据一个完整的实例进行分析处理，上报例数的。

2.结果

2.1主要结局

两组均术中成功完成，无围术中死亡。腹腔镜组吻合口瘘发生率为6.7%（2/30），明显低于开腹组的20.0%（6/30），差异具有统计学意义（χ2=4.00,P=0.045）。说明腹腔镜胃癌根治术吻合的安全性有一定的优越性。这种情况的出现可能与腹腔镜手术中的视野扩大、手术操作的精细度、吻合口的血液供应评估更为全面，以及手术后的炎症反应相对较轻有关^[3]。两组吻合口瘘患者经保守或者内镜干预后痊愈，不需要再开腹。

表1主要结局比较（吻合口瘘发生率）

2.2手术与恢复

腹腔镜组手术时间略长（210.3±32.1minvs185.2±29.8min,t=2.32,P=0.024），但术中失血量显著少于开腹组（105.4±40.2mlvs189.8±52.4ml,t=-3.88,P=0.001）。腹腔镜组首次肠道排气时间（43.6±8.2hvs56.3±9.7h,t=-4.51,P<0.001）及术后住院天数（8.9±2.1dvs11.7±2.8d,t=-3.97,P<0.001）均显著短于开腹组^[4]。研究结果显示，虽然腹腔镜手术的操作时间有所增加，但它带来的伤害较小、手术过程中的出血量减少、肠道功能更快地恢复、住院时间缩短，因此整体的恢复效果更为显著。

表2手术与恢复相关指标比较（x±s）

2.3炎症与营养

术后第3天腹腔镜组CRP水平显著低于开腹（62.4±18.7vs89.5±21.3mg/L,t=-3.75,P=0.001），显示其术后炎症反应较轻。腹腔镜组白蛋白（35.7±3.5vs32.4±3.1g/L,t=2.96,P=0.005）、前白蛋白（170.8±25.1vs142.6±27.8mg/L,t=3.42,P=0.002）及PNI评分（48.3±4.2vs44.1±4.5,t=3.05,P=0.004）均显著高于开腹组。结果说明腹腔镜手术比开腹方式能更好地保护机体的蛋白储备，有利于术后营养的恢复。

表3炎症与营养指标比较（x±s）

2.4潜在风险因素暴露

在潜在风险因素方面，开腹组低白蛋白比例（43.3%）显著高于腹腔镜组（20.0%,χ2=3.95,P=0.047），提示低蛋白状态可能是吻合口瘘的重要危险因素。术中失血>200ml、手术时间>240min及糖尿病史两组差异均无统计学意义（P>0.05），但开腹组相关比例均略高，显示这些因素虽未达显著性，仍可能增加并发症风险。

表4潜在风险因素暴露情况比较[n(%)]

3.讨论

根据我们的研究数据，腹腔镜手术组中吻合口瘘的发生率仅为6.7%，这明显低于开腹手术组的20.0%（P<0.05），这表明腹腔镜胃癌根治手术在减少吻合口瘘方面具有显著的优越性。究其原因主要是腹腔镜的高倍视野及精细操作可以减少对组织的牵拉及破坏，增加吻合口的血供及张力。腹腔镜手术虽然有操作难度和学习曲线的局限性，但是随着技术的完善和经验的积累，手术的安全性明显提高。

腹腔镜组手术时间略长于开腹组（210.3±32.1 vs.185.2±29.8 min,P<0.05），但术中失血量显著减少，术后首次排气及住院时间明显缩短^[5]。结果说明腹腔镜虽然手术繁杂，但其微创特性对围术期的康复具有明显的优越性。气腹产生的无血视野与能量器械准确止血可以减少出血量，小切口与轻微牵拉则有利于肠蠕动的恢复。相比较而言，开腹手术由于创伤较大，炎症反应强烈而恢复缓慢。随着经验的不断累积，腹腔镜手术的时间差距会越来越小，这充分显示了它创伤小，康复快，与ERAS理念相一致等临床价值。腹腔镜组术后第3天CRP水平显著低于开腹组（62.4±18.7 vs.89.5±21.3 mg/L,P<0.01），白蛋白、前白蛋白及PNI评分均明显优于开腹组（P<0.05）。结果说明腹腔镜手术可以有效地缓解术后炎症反应，保持良好的营养和免疫状态。它的微创特点使得组织损伤及应激反应得以缓解,CRP的上升幅度有所下降；同时白蛋白降低幅度小,PNI升高幅度大，体现了病人手术后分解代谢的轻微和肠道功能的迅速恢复。

研究比较多项风险因素后发现发现，低白蛋白水平与吻合口瘘的发生有着紧密的联系（P<0.05）。尽管手术中的失血量、手术持续时间和糖尿病病史都呈现上升的趋势，但这些差异在统计学上并不显著。低白蛋白表明营养和修复能力不强，易导致胶原合成限制和血供障碍而影响吻合愈合。手术时出血量较多或者手术时间过长体现了手术的复杂性和对组织的损伤较大，也会增加手术的风险。糖尿病得到了很好的控制，其效果是有限的。整体来看腹腔镜组低白蛋白和高失血所占的比例更小，风险控制效果更好。未来应结合多因素模型与营养干预，进一步优化风险预测与预防策略的研究。

参考文献

[1]赵一哲.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘危险因素的meta分析[D].右江民族医学院,2023.

[2]王伟丰,吴芳,蔡徐帆,等.术中超声定位在非腔外生长的胃肠间质瘤腹腔镜手术中的临床应用[J].中国医师杂志,2024,26(08):1133-1136.

[3]黄飞龙,李亮,张翼,等.机器人与腹腔镜直肠癌根治术后患者功能恢复及生活质量的对比研究[J].湖南师范大学学报（医学版）,2024,21(2):66-72.

[4]宋磊.腹腔镜治疗直肠癌术后局部复发的临床疗效评析[J].中国医疗器械信息,2023,29(1):110-112.

[5]张卫平.腹腔镜与开腹手术在T4a期结肠癌治疗中的应用观察[J].中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生,2023.

作者简介：

周枭（1992.10-），男，汉族，山西永济人，本科，研究方向：普通外科专业相关。