老年性便秘（SenileConstipation）是常见的消化系统疾病之一，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅为主要临床表现^[1]，其病程长，不仅严重影响患者的健康及生活质量，而且可诱发和加重多个系统和器官疾病，可诱发心脑血管意外，威胁老年患者的生命。流行病学发现我国60岁以上老年性便秘的发病率达到15%~20%，80岁以上的发病率最高可达34%，而长期卧床者其便秘的发生率可高达80%^[2]。当前的西医治疗方案以缓泻剂、促胃肠动力药缓解便秘症状，治标不治本，停药后症状易复发且加重，长期使用易致药物依赖及电解质紊乱。^[3]中医药治疗老年性便秘重视辨证论治、整体观念，针对病因治疗，运用中药、针灸、推拿等方法，具有独特优势,临床疗效显著,且安全性较高。

老年性便秘在《丹溪心法》中首次以“老人秘”的病名被提及，叶天士提出的“便闭”系指大便闭塞不通、小便闭塞不出或二者兼具之病，老年性便秘常出现此便闭的症状。叶天士在《临证指南医案·便闭》中强调“阳明燥土，得阴始安”的生理特点，并提出“腑以通为用”“腑以通为补”等基本治疗原则^[4]。林振文教授是福州市名中医，师承著名脾胃病专家、名老中医唐江山教授，治疗脾胃病研究多年，有着丰富的临床经验，其基于叶天士治疗“便闭”的学术思想，结合老年患者多虚多淤的体质特点，系统分析总结老年性便秘的病因病机与治疗思路，以其为中医药临床治疗老年性便秘提供新的视角与方案。

1基于叶天士“便闭”思想探讨老年性便秘的病因病机

《临证指南医案》中记载“高年阳明脉虚”，叶氏认为老年人气阴亏虚，易发生阳明不能顺应脏腑功能而发病的情况。因为老年性便秘的病理实质为脏腑功能衰弱^[5]，其先天之肾精不足，肝肾亏虚则无以濡养周身，后天脾胃虚弱，气血生化之源失常，水谷精微无法运化，气血津液化生乏源，因虚致实，大肠传导失司，饮食水谷等积滞肠道、痰湿瘀血等病理产物阻滞下焦，故便秘。故笔者基于叶天士“便闭”的思想，探讨老年性便秘的病机如下。

1.1阳气闭郁，肠热燥结

叶氏云：“初病气结在经，久病血伤入络”，加之老年阳气虚馁，推动无力，气机不畅，初病气结加重，故三焦气窒，津液不得布散，肠道失润，此为便秘之本^[6]。阳气虚且闭郁于内，郁久而化热，热邪煎灼肠液，致肠道津亏，燥胜则干，加之老年阴血本虚，热邪更易伤阴，故发为“无水行舟”，肠热燥结为便秘之标，燥结之征可进一步阻滞气机，乃致阳气闭郁加重。

1.2肝横土衰，内燥风生

《临证指南医案·肝风》言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳。”年老阴亏，肝体失濡，情志抑郁，肝失疏泄，肝横克脾，^[7]或老年脾胃自衰，厥阴风木失柔，气逆犯土，升降失司，故津液不布，肠道失润，津枯则血虚，血虚则生内燥；肠络失濡，糟粕内停，阻碍气机，又致肝失疏泄，肝阴不足，化风动火，则升发太过，虚阳浮动，生内风之象，或疏泄不及，气机郁滞，肠腑气机痹阻。

1.3劳伤脾胃，血枯便秘

叶案云：“劳倦伤脾，营血日亏”。若劳役过度，或思虑伤脾，则中气暗耗。脾失健运，胃失和降，精微不得升，浊阴不得降，糟粕滞留肠腑，如舟车失其推荡之力，此生便秘之肇端也。脾胃乃气血生化之源，脾胃既伤，化源匮乏，血枯则津液随之而竭，大肠的推动离不开津血的濡养，血枯肠燥，如江河无水，舟楫难行，故生便秘。^[8]

1.4肾精亏耗，便秘淋浊

叶氏有一案为：老者高年，下元虚惫，肾精消涸，致二便乖违，责精亏则溺窍不固，清浊相混而生淋浊；液涸则浊阴不降，大肠传导失司，粪窍涩滞而便秘。^[9]肾为水火之宅，主司二阴，精亏则水竭,不能上济大肠阳明，肠失濡润，燥结如羊矢；阳衰则冰伏,老年命门火衰，不能蒸化津液上承，犹釜底无薪，致水谷不化，浊阴下结，粪坚如弹石。

1.5久病入络，瘀浊不通

便秘日久，非独气分受病，必深伏血络，致气血瘀滞，肠腑失畅。^[10]气机壅塞，血行迟滞，肠络瘀阻，糟粕难行。瘀血内停，津液不行，浊邪胶结，粪质黏滞，如油入面，涩滞难下。进而瘀血久积，肠络痹阻，浊阴不降，重则浊瘀上逆，三焦壅遏，下闭二阴，更上犯胃脘。且瘀热内生，耗伤阴血，更生燥屎。

2基于叶天士“便闭”思想探讨老年性便秘的治则治法

老年患者五脏渐衰，元气亏虚，《黄帝内经》云“老者之血衰，其肌肉枯，气道涩”^[11]，妄用峻下之剂会导致伤津耗气，变证丛生，愈下愈虚，愈虚愈秘。且便秘为慢性病，久病入络，加之老者宿疾交加，体质偏颇，故其病多为虚实夹杂，本虚标实。正如《临证指南医案》提及“老年衰惫，无攻病成法”，故攻消非宜，当以通补为要。^[12]故整体的治疗原则应扶正祛邪、慎药重养。

2.1宣通郁热，分消三焦——桔梗汤合三仁汤加味

针对“阳气闭郁，肠热燥结”，林振文主任在叶氏“轻可去实”之旨上，提出宣通郁热，分消三焦，方选用桔梗汤合三仁汤加味，方由桔梗、生甘草、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、山栀、淡豆豉、郁金、陈皮、炒山楂、厚朴（姜汁炒）、瓜蒌仁等。正如叶氏谓“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”^[13]，方中桔梗开提肺气，宣通上焦，治则不用攻下，亦通二便，生甘草和中，防桔梗升散太过，兼清郁热；三仁汤中杏仁降气润肠，既助桔梗宣肺，又直接润下，白蔻仁芳香醒脾化湿，通阳解郁开结，薏苡仁渗湿健脾，导郁热从小便去，合叶氏“通阳不在温，而在利小便”之旨；加栀子、淡豆豉宣透郁热，防热邪内陷，郁金辛凉解郁，活血行气，防久郁入络，佐厚朴姜制减其燥性，下气除满，通大肠壅滞，陈皮理脾胃之气，山楂能通瘀滞，防久郁成瘀，瓜蒌仁润肺肠、化痰热；若阳气闭郁甚，加薤白通阳散结、桂枝少量助气化；若肠燥津亏甚，甘咸润之，加玄参、生地养阴增液。

2.2咸苦入阴，柔肝通腑——当归龙荟丸加减

林主任采用咸苦入阴，柔肝通腑之法，化裁于当归龙荟丸，方由当归、龙胆草、栀子、芦荟、青黛、木香、白芍、阿胶、火麻、茯苓、陈皮等组成，方中芦荟、青黛、龙胆草咸苦降泄，清肝泻火，当归、白芍、阿胶柔肝养血，熄风润燥，火麻仁、瓜蒌仁润肠通腑，兼顾虚秘，茯苓、陈皮健脾和中，防苦寒伤胃，全方融咸苦泻火、柔肝润肠、健脾熄风于一体，恰合老年“肝横土衰，内燥风生”之复杂病机。

2.3滋阴养血，增液润肠——三才汤加减

针对劳伤脾胃，阴血亏虚，津枯便秘，林主任化用叶氏之法以静药养阴，采用滋阴养血，增液润肠之法，选用三才汤加减，方由人参、生地黄、天冬、麦冬、茯神、石斛、火麻仁、柏子仁等组成，此方以三才汤益气滋阴为基础，肺脾肾三脏同调，人参补益脾胃之气，助生化之源，生地黄滋阴养血，润肠通便，天冬养肺阴，助金生水，润下焦，加麦冬、石斛增强润燥之力，茯神健脾安神，火麻仁、柏子仁润肠通便；若血虚甚者，加当归、阿胶；若气虚下陷者，加黄芪、陈皮。

2.4补肾益精，潜阳固阴——济川煎合六味地黄丸加减

针对肾精亏耗，便秘淋浊，林振文主任提出补肾益精，潜阳固阴，方选用济川煎合六味地黄丸加减，方由肉苁蓉、熟地、升麻、牛膝、当归、黑芝麻、枳壳、山药、麸炒白术、山茱萸、龟板、牡蛎、松子仁等组成，方中肉苁蓉、熟地黄阴阳双补、水火既济，升麻、牛膝升降相因，当归、黑芝麻、松子仁、枳壳润通结合，通便而不上阴，山药、麸炒白术、山茱萸脾肾同调，龟板、牡蛎潜阳润燥，全方补而不滞、润而不寒、通而不峻，契合叶氏“填补真阴，温润并行”的学术特点。

2.5缓攻瘀浊，荣养通络——桃仁承气汤为丸化裁

针对便秘日久，瘀浊不通，本虚标实，林主任认为应丸剂缓图，避汤剂峻烈，攻瘀不伤正，佐养血之品，于是提出“缓攻瘀浊，荣养通络”，方选桃仁承气汤为丸化裁，方由桃仁、当归尾、桂枝、酒大黄、甘草、生地黄、阿胶、桂枝、茯神、陈皮等，方中桃仁、当归尾活血润肠，化瘀通络，酒大黄通下而不苦寒，生地、阿胶养血，针对瘀血内阻，新血不生，桂枝通阳，茯神、陈皮健脾燥湿，使“气行则血行，湿化则瘀消”。

3典型医案

吴某，女，69岁。2024年12月14日于我师门诊初诊。主诉：大便干结难解6年余，加重1月。现病史：6年来大便干结难解，4～5d一行，甚或1周一行，平素需服用乳果糖口服溶液等辅助排便，近1月来便秘加重，服用药物后仍不行大便，偶借助开塞露方可排出大便，大便干结，1周前于社区医院灌肠后解大便2次，后又不解，平素情志焦虑，夜寐欠佳，入睡困难，食纳少，面色萎黄，快步则心悸，腰膝酸软，小便调。舌红，少苔，脉细。中医诊断：便秘。辨证：阴虚津亏证。治法：养血滋阴，润肠通便。方药：三才汤加减，天冬15g、生地黄20g、明党参18g、麦冬15g、茯神20g、金钗石斛1袋、麸炒白术10g、陈皮6g、当归身9g、炒白芍6g、火麻仁15g、柏子仁12g、炙甘草6g，5剂，日１剂，水煎分两次温服。2024年12月21日二诊：诉服药后大便每2~3日1行，无需开塞露即可排便，但需较用力排便，初硬后软，便后乏力，夜寐转好，心悸减轻。舌红转淡，津液稍复，仍有腰膝酸软。原方改明党参20g、加枸杞子15g、女贞子12g、阿胶10g，7剂，日1剂，水煎分两次温服。2024年12月28日三诊：大便每日或隔日一行，成形软便，口干消失，腰膝酸软明显改善，睡眠可。舌红转淡，苔薄白，脉细。二诊方原方去火麻仁、柏子仁，加山药10g、黄精12g，7剂，每日1剂，水煎分两次温服。2025年2月电话随访：患者大便保持1-2日一行，质软通畅，诸症未复发。嘱其继续饮食调养，定期复诊。

按语

正如叶氏在《临证指南医案·便闭》中提及“高年阳气衰微，津液枯涸，若妄用苦寒攻下，虽暂通，而即秘矣”。本案患者年高体弱，津血不足，因长期便秘而依赖泻下药，虽当下症状解，但更伤阴耗气，停药后便秘反复，甚加重。患者平素因便秘影响正常生活，情志抑郁，肝肾亏虚，阴血不足，肠腑失润，故见大便干结难解；脾胃受损，运化无权，传导失司，则便秘益甚。虽见腑气不通之实象，然究其本质，实乃因虚致实，属阴虚津亏、气阴两伤之证。故治疗不可妄用承气类峻下，当以滋阴养血、润肠通便为主，佐以益气健脾，方选三才汤加减，取其"以补为通"之意。

初诊时，患者大便干结如栗，数日一行，伴腰膝酸软、心悸寐差、舌红少苔，此乃阴血亏虚，肠燥失润之明证。方中天冬、生地黄、麦冬仿增液汤意，滋阴润燥通便；选用明党参而非原方中的人参，益气的同时生津，助脾运化；久病则瘀，防止补药滋腻，瘀浊不化，当归身活血养血、炒白芍养血柔肝；火麻仁、柏子仁润肠通便；更佐茯神养血安神，白术、陈皮健脾理气，使补而不滞。全方紧扣"阴虚肠燥"之病机，未投一味攻下之品，而收润下之功，正合《临证指南医案》“治燥痹当以柔润养营为主”之旨。

二诊大便已能自解，然初硬后软，便后乏力，此阴液渐复而中气未充之象，故增明党参用量，腰膝酸软，久病肾阴仍亏，肾精难复，并、加枸杞子、女贞子、阿胶滋肾填精，乃“乙癸同源”之治，既助先天之阴，又补后天之气。三诊诸症悉减，遂去火麻仁、柏子仁，加山药、黄精平补脾肾，加强固本，防其复发。纵观全程，本案谨守“老年便秘多虚”之特点，始终以滋阴益气为要，未犯“虚虚”之戒。其用药之妙，在于：一则避苦寒攻伐，重用生津润肠之法；二则注重肺（麦冬、天冬）、脾（明党参、白术）、肾（枸杞、女贞子）同调，取"增水行舟"之意；三则阶段分明，初诊润燥治标，二诊气阴双补，三诊脾肾同调，步步为营，终收全功。全案体现了叶氏"治燥必先养阴，通便不伤正气"的学术思想。

4小结

老年性便秘多属以脾肾亏虚为本，不可见秘即通，当以通补为要。叶天士治疗“便闭”立足“脏腑络病”理论，强调“腑以通为补”，提出“养阴以通腑”，主张老年便秘应通补兼施，以补肝阴、肾阴、胃阴为主，达到润肠通便的目的。笔者导师林振文教授基于叶天士“便闭”的学术思想，立于临床，总结其五个核心病机，针对“阳气闭郁、肠热燥结”，“肝横土衰、内燥风生”，“劳伤脾胃、血枯便秘”，“肾精亏耗、便秘淋浊”，“久病入络、瘀浊不通”提出以“宣通郁热、分消三焦”，“咸苦入阴、柔肝通腑”，“滋阴养血、增液润肠”，“补肾益精、潜阳固阴”，“缓攻瘀浊、荣养通络”之法分型论治。

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作者简介：林梓宜（1999.12--），女，福建福州人，福建中医药大学研究生在读。