1.资料与方法

1.1研究对象

选取2024年1月至2024年12月期间，在广州市花都区雅瑶社区卫生服务中心门慢一体化管理平台中建档并接受管理的771例糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合世界卫生组织（WHO）2型糖尿病诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）意识清晰，具备基本沟通能力，可配合本研究。排除标准：（1）伴有严重心、肝、肾功能不全等重大器官疾病者；（2）伴有精神障碍或认知功能障碍者。其中，男性402例，女性369例；年龄38-76岁，平均年龄（62.5±8.7）岁；病程1-23年，平均病程（9.4±4.2）年。所有患者均知情同意并参与本研究。

1.2研究方法

本研究采用自身前后对照的类实验研究方法。对所有入组患者实施为期一年的综合护理模式干预。具体措施包括：（1）建立健康档案：详细记录患者病情、治疗方案及生活习惯。（2）组建多学科团队：由全科医生、护士、中医等组成管理团队，共同制定个性化管理计划。（3）强化健康教育：通过定期举办小组讲座、发放健康教育手册、建立微信群等方式，普及糖尿病知识。（4）加强随访管理：通过门诊、电话、微信等多种途径进行定期随访，监督用药、监测血糖，并及时解答患者疑问。（5）注重心理与生活干预：关注患者心理状态，提供心理疏导，并给予个性化的饮食、运动指导。通过上述综合性的护理措施，评估该模式对患者管理效果的影响。

2.结果

2.1干预前后患者血糖相关指标的比较

本研究对771例糖尿病患者实施为期一年的综合护理模式干预后，对其干预前、后主要血糖代谢指标进行了比较。结果显示，干预后患者的空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白水平均较干预前显著改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表1。

表1患者干预前后血糖相关指标比较(n=771)

如表1所示，经过综合护理干预，患者的平均空腹血糖从（8.94±1.52）mmol/L下降至（7.12±0.86）mmol/L；平均餐后2小时血糖从（13.26±2.41）mmol/L显著降低至（9.85±1.73）mmol/L；反映长期血糖控制水平的金标准——糖化血红蛋白，也从干预前的（8.71±1.35）%优化至（7.18±0.92）%。所有指标干预后的数值均较干预前明显下降，且P值均小于0.001，表明这种改善并非偶然，综合护理模式在改善糖尿病患者血糖水平方面效果显著。这为后续分析规范管理率和控制达标率提供了直接的生理学证据。

2.2干预前后患者自我管理能力与生活质量的比较

为全面评估综合护理模式的效果，本研究采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）和中文版糖尿病特异性生活质量量表（DSQL）对患者干预前后的自我管理能力及生活质量进行评价。量表评分结果显示，干预后患者在饮食控制、规律运动、血糖监测、足部护理等自我管理行为方面的得分均显著高于干预前，同时其生活质量总分及各维度评分也较干预前有明显提升，差异均具有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表2。

表2患者干预前后自我管理能力与生活质量评分比较(n=771,分)

从表2数据可见，经过系统性的健康教育和持续随访支持，患者的自我管理行为得到全面加强，SDSCA总分由（45.32±8.76）分提升至（62.15±7.23）分。相应地，患者的生活质量也得到显著改善，DSQL总分（分数越低代表生活质量越好）由（68.45±10.23）分下降至（52.18±8.76）分，表明患者在生理、心理及社会功能方面的感受均向好发展。自我管理能力的提升是血糖得以有效控制的重要行为学基础。

2.3患者规范管理、血糖控制达标及并发症情况

对本中心771例糖尿病患者实施为期一年的综合护理模式干预后，对其年度管理效果进行综合评价。结果显示，患者的规范管理率、血糖控制达标率均达到较高水平，并发症发生率控制在较低范围，且护理满意度极高。具体核心指标数据见表3。

表3患者规范管理、血糖控制达标及并发症情况(n=771)

如表3所示，在全部771例管理对象中，实现规范管理者562人，规范管理率为72.89%。规范管理是血糖达标的基础，本研究以糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%作为控制达标标准，结果显示血糖控制达标人数为508人，达标率为65.89%。这一数据与2.1中显示的血糖指标显著改善相互印证，证明了综合护理的实际成效。在安全性方面，年度观察期内新发或加重的糖尿病相关并发症（包括需治疗的糖尿病足、因急性代谢并发症住院等）仅为15例，年度并发症发生率为1.95%，处于较低水平，提示该管理模式在延缓疾病进展方面具有积极作用。

3.讨论

3.1综合护理模式对血糖代谢指标的影响分析

本研究结果显示，实施综合护理模式干预后，患者的空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平均较干预前显著下降（P<0.001），与国内多项社区护理研究结论一致[1-2]。这一成效主要归因于该模式的系统性和持续性。首先，由多学科团队（全科医生、护士、中医等）共同制定的个性化方案，确保了治疗和生活方式干预的科学性与针对性。其次，通过强化随访管理（电话、微信），实现了对患者血糖的持续监测和用药的有效监督，确保了治疗方案的依从性。尤其重要的是，将HbA1c作为核心评价指标并实现65.89%的达标率，证明该模式在实现糖尿病长期、平稳控制方面具有显著优势，有效降低了短期血糖波动，为预防并发症奠定了坚实基础。

3.2综合护理模式对患者自我管理行为与生活质量的作用

本研究发现，干预后患者的自我管理能力（SDSCA评分）与生活质量（DSQL评分）均得到极大改善。这表明综合护理模式超越了单纯控制生物医学指标的范畴，实现了对患者“知、信、行”的全面管理。分析其原因，一方面，系统性的健康教育（讲座、手册、微信群）显著提升了患者的疾病认知水平，使其从“被动治疗”转变为“主动管理”[3]。另一方面，个性化的饮食运动指导和持续的心理支持，帮助患者掌握了实用的自我管理技能，并缓解了其焦虑、无助等负面情绪，从而在行为和心理两个层面共同促进了生活质量的提升。自我管理能力的增强是血糖得以有效维持的行为学基础，二者形成良性循环。

3.3综合护理模式的优势、局限性及展望

本研究表明，以社区卫生服务中心为基础的综合护理模式，整合了医疗、护理、公卫、营养等多种资源，形成了管理合力，其优势在于能够为糖尿病患者提供贴近生活、连续动态、且成本效益高的健康管理服务，是落实国家“门慢一体化”政策的有效实践。然而，本研究亦存在局限性：仅为单中心自身前后对照研究，缺乏平行对照组，且干预时间仅为一年，未能评估该模式的长期效应。未来研究可设计多中心、大样本的随机对照试验，并延长随访时间，以进一步验证其远期效果。同时，可探索将“互联网+”技术更深层次地融入随访管理，开发智能化管理平台，以期提升管理效率并实现更大范围的推广。

4.结论

本研究表明，在社区门慢一体化管理背景下实施综合护理模式，能够显著改善糖尿病患者的血糖代谢水平，有效提升其自我管理能力与生活质量。通过为期一年的干预，患者血糖控制达标率达到65.89%，规范管理率达72.89%，且并发症发生率低，护理满意度高。该模式通过多学科协作、系统化健康教育及持续性随访管理，实现了对患者的全面、有效管理。因此，综合护理模式是适合在社区卫生服务中心推广的糖尿病慢性病管理策略，对改善患者远期预后、优化基层卫生服务具有重要实践价值。

参考文献

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[2]刘冲.预防为主医防融合加强糖尿病慢性病管理[J].健康中国观察,2024,(10):46-48.

[3]杨敏.慢性病管理模式对2型糖尿病的应用效果[J].名医,2024,(15):189-191.

[4]林小华.健康教育与慢性病管理护理对社区糖尿病患者自我管理能力的影响[J].中国医药指南,2024,22(14):169-171.

[5]纪艳,蒋骏,张子强.社区慢性病管理模式下2型糖尿病患者自我管理能力调查分析[J].皖南医学院学报,2024,43(02):180-183.