引言

重症监护病房是集中收治危重患者的场所，患者常常合并有休克、MODS（多器官功能障碍综合征）、重度感染等高凝状态。气管插管及机械通气属于维持生命体征的重要手段，而其应用恰恰说明该类患者处于严重的生理失衡状态下。长期制动、镇静及镇痛、侵入性导管置人等情况，使得ICU气管插管病人在VTE发生的所有条件，都具备了血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝三个因素，并成为VTE的易患人群。经统计显示未给予有效预防的ICU患者中有发生VTE的风险高达10%以上，一旦出现就会导致致命性肺栓塞严重威胁患者的健康。因此，深入探究和分析危险因素并提出有针对性护理对策，这既是重症医学护理学需要解决的重要问题，也是提高ICU医疗质量不可缺少的重要环节。

1.ICU气管插管患者静脉血栓危险因素分析

ICU气管插管患者合并静脉血栓形成的危险因素是多而复杂的，可以从疾病本身、治疗措施以及自身状况等三个方面进行细致剖析，各种因素相互累积并共同发力才促成了VTE发生率的不断攀升^[1]。

1.1疾病相关因素

危重症病人疾病本身的状态可导致血液高凝、血管内皮损伤，脓毒症(sepsis)、全身炎症反应综合征(sirs)，大量的炎性因子直接损害血管内皮细胞，激活体内和体外的凝血系统，并抑制纤溶系统，使血液呈高度的高凝状态，伴随休克、缺氧以及器官灌注不良所致的多脏器功能衰竭综合症患者，微循环障碍更重加重了淤滞及损伤。除了那些患有恶性肿瘤、严重创伤（尤其是脊髓损伤及骨盆/下肢骨折）、心力衰竭或急性加重的COPD患者以外，他们的VTE风险本就已经高于普通人，在ICU这种环境下更是如此，这些状况不仅会影响凝血过程，还会带来严重的体液失调与血流动力学不稳定现象，这就给形成血栓创造了绝佳条件。

1.2治疗及侵入性操作因素

ICU治疗侵入性特点又是VTE的一个主要诱因。气管插管后必然需要机械通气，正压通气可使胸腔内压力增高，从而影响静脉回流，特别是对下腔静脉的血流造成障碍作用，加重下肢静脉淤滞；同时气管插管患者又需大量镇静及肌松药，导致病人长期制动，肢体不动是血液淤滞最直接的原因。中央静脉导管置入成为另一个高危因素,尤其是股静脉或者颈内静脉等部位穿刺时，导管会对血管壁存在直接刺激和化学刺激，导致局部内皮损伤，形成血栓附着点。其中，CVC相关性血栓(CRT)是ICU中最主要的上肢DVT类型，而使用导管的时间越长、口径越大则发生血栓的风险越高。此外，大剂量糖皮质激素、静脉免疫球蛋白（IVIG）以及某些化疗药物等，也会间接增强凝血活性^[2]。

2.静脉血栓的临床特征与诊断关键

尽管ICU气管插管病人VTE危险性很大，但因为病人的意识模糊、镇静或肢体无法动弹，导致其出现不典型征象。容易被危重病复杂的现象遮蔽掉,需护理人员具备较高的警觉性。

2.1临床表现与诊断要点

ICU气管插管患者静脉血栓栓塞（VTE）临床表现往往不典型，诊断时要格外警惕并结合快速床边检查。深静脉血栓（DVT）的典型表现常被隐瞒下来，护理人员需关注突发、无故且单侧肢体周径增加（如超过对侧3cm）等客观体征是否突然出现；肺栓塞（PE）的突出特点则是出现难以解释的低氧血症、心动过速、低血压，或无法解释的血流动力学异常。在诊断辅助检查中，D-二聚体检测虽敏感度较高，但特异性欠佳，‘假阳性’现象较为常见，因此其检测结果呈阳性时，需进一步通过影像学检查确认。下肢静脉加压超声乃诊断DVT之首选床边手段，疑似PE且病情平稳者可做CTPA以明确，血流动力学状况欠佳时，床旁超声心动图若察觉右心功能异常则能给予关键支撑，护理人员在该环节的主要任务就是精心观察，并尽快识别任何可疑之处帮助实现快速判定^[3]。

3.ICU气管插管患者静脉血栓的护理措施

针对气管插管患者的特点及其具有高风险的特殊性，护理对策应该以早期评估为前提，以机械、药物预防为主并辅之以严密监测和并发症预警。

3.1风险评估与基础机械预防措施

护理人员需在患者进入ICU24h内利用Caprini等量表执行VTE危险性评估，还要每日动态观察，测量下肢周径，查看皮肤情形以及出现不明缘由的氧合恶化状况，在基础防范环节上实施精细化的体位安排，做到不产生局部压迫的目的，并且要帮病人做被动/主动的踝泵运动和肢体活动。机械预防是根基部分，在此过程中要做到准确佩戴IPCDs与GCS设备，保证其正常运作状态并注意防护好病人的皮肤。

3.2药物预防的配合与监测

预防药物使用。药物预防是降低VTE发生率的重要措施，护理人员应严格遵守医嘱，正确操作低分子肝素等皮下注射用药，并严格执行5R原则。护士的核心工作是严密监控患者出血风险：注意观察患者的皮肤粘膜瘀斑、呕血便血迹象以及注射局部肿块并定时监测血小板防止出现HIT现象。

3.3并发症预警与应急处理

护理人员要对深静脉血栓和肺栓塞保持高度警惕。当病人有肢体肿胀加重或者出现突然的氧合障碍，血压降低等疑似症状时，马上走应急流程：立刻找医生，做好静脉通路准备，准备好抢救器械、药物，并协助做床旁超声检查等，在保证安全的情况下争分夺秒进行抢救。

4.总结与展望

静脉血栓栓塞症对ICU气管插管患者来说隐匿且致命，这一病患的风险评估涉及多方面的危险要素，在研究中详细剖析了包括疾病状况，医疗手段以及病人自身情况等众多方面内容，并凸显出早期动态并且个性化地实施相关风险测评的必要性；而且详述了针对该类疾病的综合护理方法——“三个一体”，其具体包含基础照护与机械防范药物防范这三个相互配合的部分。未来开展ICU预防深静脉血栓形成时还须注重智能监测技术及风险告警系统之类先进工具的应用，凭借人工智能和大数据分析去提升更精确化的单独化预测水平；也要进一步完善并增强对于ICUVTE治疗措施落实率及其规范性的要求标准，加强对护理人员关于VTE相关工作的专业训练和技术考查力度，在此基础上营造一个更为安全又有效的ICUV照顾环境为重症病人带来康复上的强有力支撑作用。

参考文献：

[1]陈丽英.普通肝素和低分子肝素治疗急性肺血栓栓塞症的研究[D].浙江大学,2003.

[2]《河南医药信息》2002年第10卷分类索引——按《中国图书馆分类法》(第四版)分类[J].河南医药信息,2002,(24):65-89.DOI:CNKI:SUN:HYYX.0.2002-24-069.

[3]外科护理学[J].中国医学文摘(护理学),2002,(02):98-105.DOI:CNKI:SUN:ZYHL.0.2002-02-008.