引言：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指各种肺内、肺外因素引起的急性弥漫性炎症性肺损伤，临床表现以顽固性低氧血症、肺顺应性急剧下降及双肺弥漫性浸润为特征，具有起病迅速、进展快、病死率高、是急诊-重症医学科面临的最具挑战的危重病^[1]。机械通气作为ARDS患者的呼吸支持方式，本身就是对呼吸损害，因此，通气损伤是呼吸衰竭患者的根本，如何为患者提供必要通气支持，减少或降低通气相关损伤是改善ARDS预后的关键。而传统呼吸支持护理主要集中在维持呼吸通气支持和监测维持基础生命体征平稳，对主动性干预肺功能恢复、调整综合治疗策略没有优势。近些年，结合早期活动、精细化管理输液量、目标管理镇静镇痛、加强心理营养管理等多维度护理理念逐渐得到重视。本研究自急诊收治ARDS患者后，实行一套目标导向多维度康复护理措施，主要进行系统评估对改善氧合状态、呼吸力学、缩短机械通气、减少并发症以及降低病死率等临床效果，以便为急诊收治ARDS规范化的精细化护理提供临床证据依据、实践经验^[2]。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择本院急诊科2023年1月～2024年12月收治的ARDS患者。纳入标准：符合2012年柏林标准，(1)发病急性;(2)胸片双侧肺弥漫浸润改变;(3)导致的肺水肿不可能仅仅由心力衰竭或液体过负荷引起。本研究共收集60例符合柏林标准的ARDS患者，随机分为观察组与对照组，各30例，其中，年龄比较：(t=-1.186)，组间P=0.239;性别比较：(χ2=0.854)，组间P=0.356;病原学类型构成比比较：(χ2=0.221)，组间P=0.921;急性生理与慢性健康评分Ⅱ比较：(t=-0.431)，组间P=0.666;ARDS入ICU时PaO2/FiO2比较：(t=-0.347)，组间P=0.731。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组给予基础护理，具体措施如下：监护患者各项生命指标；严密监控呼吸机各项指标是否符合医嘱；定期检查气管插管位置与气囊压力。间断性进行闭式吸痰治疗，遵守无菌操作，插管前给予2min纯氧。每天进行2次标准口腔卫生维护。体位方面采用基础体位，体位偏向半卧位，以此预防呼吸机相关性肺炎的发生。只进行被动的关节活动练习，可进行2次/天，由护士或家属协助操作。镇静和镇痛由医师凭借经验及根据RASS评分给予，没有明确的唤醒的评价方式^[3]。

1.2.2实验组

实验组在对照组常规护理的基础上，实施结构化、跨专业协作的目标导向多维康复护理干预方案，该方案由经专项培训的护理团队主导执行：

（1）呼吸及通气优化：晨间完成标准的镇静中断与自主呼吸试验筛查，根据评估结果并结合目标RASS分数和疼痛行为量表，医护协作个体化、滴定式地调整镇静镇痛药物用量，平衡缓解患者的不适与保留自主呼吸努力，为尽早的活动创造了条件。（2）肺保护性通气策略协作：护士积极观察呼吸机监测的数据和波形，发现人机不同步现象，并及时报告医护人员，参与调整参数以获得更好的人机同步性，在严格保持小潮气量通气的同时，准确记录和报告平台压、驱动压的改变情况，根据患者的肺复张潜力于每日评估并协同医生做PEEP滴定，密切观察PEEP滴定的反应，包括血流动力学变化等^[4]。（3）早期活动指导：成立由护士、呼吸治疗师、物理治疗师在内的早期活动团队，根据患者当天身体情况、RASS评分（≥-2）及肌力评估等，在每天上午制定个体化的、逐级递增的活动目标，并对活动期间的SpO₂、HR、BP、HRF及患者主观感觉等进行持续监测，从每天5-10min开始，根据患者耐受程度，每天逐步增加至每天累计活动20-30min，每次活动完成后给于供氧支持等。（4）营养与代谢支持：护士在营养师指导下，负责早期启动并管理肠内营养，采用滋养型喂养起始，患者耐受后24-48小时内快速递增至目标热卡与蛋白，每日评估胃残余量、腹胀、腹泻情况，使用促胃肠动力药预防喂养不耐受。（5）心理支持与跨专业沟通：责任护士每日安排固定时段与清醒患者进行结构化沟通，借助简单图示、写字板或沟通手册，清晰解释治疗措施、设备用途及康复进展，设置每日简短“希望时刻”分享环节，鼓励患者表达感受或微小进步。建立由护士主导、每日下午进行的跨专业床边查房制度，集中讨论患者当日目标达成度、存在问题及次日个体化干预计划调整方案，查房结论与计划同步记录并告知家属^[5]。

2、结果

2.1A组患者的生存-依赖性呼吸机天数、生存-入急危重症监护病房天数以及生存-28D-死亡率均较B组有明显降低，患者28D-死亡率仅是B组的1/3左右；A组的呼吸机相关性肺炎发生率也是B组的1/3（30%vs10%，P<0.05）。

表1两组患者主要临床结局指标比较

2.2两组病人初始SpO2水平相近，两组SpO2均升高，但两组试验组改善较对照组更快更显著，干预24h后，试验组SpO2较对照组显著升高，干预48h、72h后其优势进一步扩大且达到统计学显著差异，干预72h时试验组患者SpO2指数可达近250mmHg，对照组仅为<190mmHg，因此，可以认为目标导向干预，可以快速有效地改善患者氧合。

表2两组患者不同时间点氧合指数

2.3实验组患者转至急诊监护病房后，获得性肌无力的占比明显低于对照组患者，仅为对照组患者的三分之一左右，说明目标导向活动干预可有效减少患者肌肉功能下降。两组患者均未有发生过严重的并发症，也未有出现非计划拔管、插管移位需重新插管、活动相关严重低血压及低氧血症，发生率都比较低，组间无统计学差异，说明实验组实施的早期活动方案是在严密监护下安全的。

表3两组患者次要结局指标比较

3、讨论

本次研究在急诊重症监护资源匮乏的临床实践条件下，验证了TODMRCI对于提高机械通气ARDS患者预后的作用，表明该综合性护理措施结合使用以呼吸驱动控制为基础的机械通气、与肺保护性通气策略相结合的方式、早期目标导向活动和多学科合作，可为患者带来多方面的临床获益，缩短MV时间和ICU住院时间的临床效应直接体现了其快速推动患者脱离危重状态，加快恢复功能康复的效率。上述时间上的节省，一方面对减轻ICU临床医疗工作量有利，另外也是减少危重病人暴露于其他医疗相关危险因素(VAP、DVT、谵妄)，增加潜在益处(避免医疗费用、住院费用和感染相关医疗支出)的先决条件。以改善低氧为基本生理获益，快速改善PaO₂/FiO₂甚至72h内达到250mmHg，都显著优于单纯机械通气的预期，这得益于滴定化镇静镇痛最大程度保留膈肌功能和自主呼吸能力，优化人机匹配，减少误触发及反比呼吸；护理实施的PEEP滴定与肺复张评估能够更好的肺泡持续打开，改善V/Q比例；早期目标导向活动能够促进病人上呼吸道分泌物的排出、提高呼吸肌运动及改善全身的代谢以改善氧合，均对氧合具有间接但重要的辅助作用，此类生理功能在治疗初期尽早恢复有利于进一步后续康复。最终的效益体现为病死率明显下降及VAP、ICU-AW的发生率降低。VAP发生率的明显降低与强化半卧位、气囊压力管理、按需密闭式吸痰（减少气道开放）、标准口腔护理、可能缩短的机械通气时间等相关。ICU-AW发生率的明显差异与方案结构化的早期目标导向活动有关。在安全监测的前提下，阶梯化、个性化活动方案的实施可用于对抗危重相关的肌肉分解与制动废用效应。这种跨专业模式保证了活动干预的可行性和连续性，护士、呼吸、物理治疗师的密切配合是获得其可行性在非ICU急诊环境中的证据基础^[6]。急诊监护的特殊环境是影响本方案实施特点的重要因素。本方案需在狭窄的空间范围内进行，患者进入及出入频率较高、医护人手相对不足、护士日常责任链中履行相应活动等条件都预示着需进行大量且集中的努力，干预措施必须高效、聚焦于重要环节、具可变性。本研究表明，在标准化流程的设计（如每日SAT/SBTPan查房、固定时间跨专业查房、目标导向活动框架）及以护士为主要协调者、指导者的基础上，可在非ICU环境（急诊）中尝试以精细化管理和早期康复的高质量、规范干预。干预成功的经验来源于护理人员技能的提高和跨专业团队的有效沟通，方案的成功实施可在更差的条件下、以更简单的结构，在相似环境进行同类干预提供参考依据。当然，本研究不可避免地有几个弱点，单中心使得结果不可外推；虽然足够样本量完成对主要结局的分析，但对次要安全事件的解读效能可能存在偏低；方案为打包式实施，对各模块（如EGDM或呼吸驱动管理）单独功效无从知悉^[7]。后期应继续在多中心急诊科环境基础上研究其效果，探讨不同急诊科资源情形的对策调适，也可尝试应用更客观客观化手段（如超声评价膈肌状况）分析干预的具体机制。

综上所述，本文探讨的在急诊监护室以优化呼吸、早期活动、营养供应和跨专业合作为目标导向的综合多维护理模式能够有效改善ARDS机械通气患者的危重症救治关键转归，减少支持时长，降低并发症和病死率，且安全性良好，为急救临床提供可操作的危重症护理新模式，可为优化ARDS病人的预后提供可能。

参考文献

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[3]文瑞.早期目标导向活动下的康复护理在急诊机械通气急性呼吸窘迫综合征患者中的应用效果[J].医学理论与实践，2025(10):116-118.

[4]刘晓林，田源，王晓滨.集束化护理在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用及对其预后的影响分析[J].中外医疗，2024,43(28):166-169.

[5]邓艳月.综合护理对重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者生活质量，俯卧位机械通气功能及压力性损伤发生率的影响[J].中外医疗，2024,43(22):170-173.

[6]郑瑞，蔡益虹.目标执行理念指导多维护理对急性呼吸窘迫综合征患者机械通气相关指标及预后的影响[J].中国医药指南，2023,21(23):145-147.

[7]胡怡.整体护理对重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者病情康复的影响[J].中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生，2023(17):127-129.