【Abstract】Objective To compare the frugal effect of erector spinal muscle and intercostal nerve block on postoperative analgesia in thoracoscopic partial pulmonary resection with respect to the dosage of hydromorphone.Methods 80 patients who plan to undergo thoracoscopic partial pulmonary resection were randomly divided into two groups:experimental group with erector spinal plane block(Group A)and control group with intercostal nerve block(Group B),Intercostal nerve block was performed thoracoscopic at the end of surgery or perform erector spinal muscle block after surgery and turn on the electrically controlled analgesia pump immediately upon delivery to the recovery room.Observe the VAS scores of patients at rest and exercise at the time of leaving the recovery room(T1),6 hours after surgery(T2),12 hours after surgery(T3),24 hours after surgery(T4),and 48 hours after surgery(T5),record the time when the patient first presses the electrically controlled analgesia pump,the total number of times and the effective times the patient presses the electrically controlled analgesia pump 24 and 48 hours after surgery,the total consumption of hydromorphone at 24 hours and 48 hours after surgery.Are additional postoperative analgesics added to both groups and the frequency of addition,observing the incidence of adverse reactions in two groups of patients:nausea,vomiting,difficulty breathing,and chest tightness.Results There was no statistically significant difference between the two groups of patients in terms of gender,age,height,weight,surgical duration,postoperative nausea and vomiting,dyspnea,and chest tightness(P>0.05).The VAS scores of rest and movement in the erector spinal block group(group A)were lower than those in the intercostal nerve block(group B)(P<0.05)when leaving the recovery room(T1),6 hours after surgery(T2),12 hours after surgery(T3),24 hours after surgery(T4),and 48 hours after surgery(T5).The total number and effective times of pressing electrically the controlled analgesia pump,as well as the total consumption of hydromorphone at 24 and 48 hours after surgery in the erector spinal block group(Group A),were lower than those in the intercostal nerve block group(Group B)(P<0.05).The time for the first postoperative the controlled analgesia pump compression in the erector spinal block group(Group A)was later than that in the intercostal nerve block group(Group B)(P<0.05),at the same time,the erector spinal block group(Group A)required less additional analgesic drugs than the intercostal nerve block group(Group B)(P<0.05).Postoperative erector spinal muscle block is more effective than intercostal nerve block in reducing the use of hydromorphone,delaying the first press of the postoperative electrically controlled analgesia pump,and reducing the demand for additional analgesics after thoracoscopic partial lung resection.The use of erector spinal muscle for postoperative analgesia after thoracoscopic surgery is superior to intercostal nerve block.

【Key word】Erector spinal muscle block;Intercostal nerve block;Postoperative analgesia;Partial lung resection;Thoracoscopic surgery hydromorphone

胸腔镜手术（VATS）显著减少了组织损伤，有利于术后呼吸功能的恢复^［1］，然而VATS手术手术切口虽然小，但许多患者术后仍会遭受中度至重度疼痛。术后疼痛可致肺不张、肺部感染，延长住院时间、患者满意度下降。完善的术后镇痛有利于患者早期活动和功能锻炼、减少术后并发症、降低应激反应、促进术后康复、缩短住院时间。

目前，随诊快速康复外科的发展临床上推荐采用多模式镇痛^［2］，在术后进行区域神经阻滞，可以很大程度上减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物的用量。胸腔镜肺叶切除术可采用的区域麻醉技术有：局部浸润麻醉、硬膜外麻醉、椎旁阻滞、肋间神经阻滞和竖脊肌阻滞^［3-4］。

肋间神经阻滞是目前常用的胸腔镜手术术后镇痛方案之一，大量的实验数据证明它的镇痛效果确切^[5-7]。

竖脊肌阻滞（ESPB）^[8]是将局麻药物注射于胸椎横突表面竖脊肌深筋膜下，通过竖脊肌平面进行纵向扩散，使药物阻断脊神经的背侧支和腹侧支，达到同时阻滞胸壁神经和内脏神经的效果。由于穿刺位置较为表浅，无损伤脊髓和穿破胸膜的风险，操作易于掌握，风险较低，若在超声引导下行竖脊肌阻滞，阻滞效果更确切，安全性更高。

本项目主要研究目的是研究超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）用于胸腔镜下肺部分切除术后镇痛对氢吗啡酮的节俭作用，并与传统的肋间神经阻滞麻醉比较，探讨哪一种方法可为患者提供更有效的镇痛和更高的满意度。

1对象与方法

1.1研究对象

本研究经东莞东华医院伦理委员会批准(批号:2022KYL-013),所有受试者均签署知情同意书,纳入标准为择期全身麻醉下行胸腔镜肺叶切除术的患者，不限性别、年龄在20~65岁之间、BMI值在18~25kg/m²范围以内且符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级的标准，排除罗哌卡因过敏史、长期服用阿片类药物或其他镇痛药及抗抑郁剂的情况、既往消化性溃疡病史以及高血压、冠心病等心血管系统疾病和中枢神经系统相关疾病的既往病史、自愿参与实验并配合后续观察记录工作。采用随机数字表法将符合条件的病例分为实验组与对照组，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉与镇痛方法

患者进入手术室后，要开展常规的生命体征检测，包含血压、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO₂，麻醉诱导之前静脉给予帕瑞昔布40mg作为预防性用药。全身麻醉的诱导采用咪达唑仑(剂量为0.03mg/kg)，舒芬太尼(0.3μg/kg)，依托咪酯(0.3mg/kg)，再加入丙泊酚2mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg混合使用，并追加瑞芬太尼1μg/kg执行气管插管操作，在术中维持阶段通过不断调整瑞芬太尼浓度在0.1~0.2μg/(kg·min)之间以及丙泊酚用量介于2~4 mg/(kg·min)范围之内，配合七氟醚吸入量控制在1%~2%，依照Narcotrend指数来调节，必要时可补充维库溴铵确保肌肉松弛效果，期间应把平均动脉压稳定在基线值上下波动不超过30%范围内，并且持续监测以保证通气参数处于目标区间[PaCO₂:35mmHg~45mmHg]内。本研究中A组受试者施行超声引导ESPB，局部麻醉药经竖脊肌深层筋膜注射后再准确注射到T5横突上方位置，术后病人转为侧卧姿势（阻滞一侧位于高位，操作人员把探头放在第5胸椎棘突旁3～3.5厘米处实施纵向扫描，借助实时超声影像观察斜方肌、菱形肌以及竖脊肌结构之后，在针尖到达第5胸椎横突顶端的时候采用平面内技术展开水分离动作，当出现间隙以后再往里注入大约30毫升浓度为0.25%的罗哌卡因混悬液。这个过程一直有经验丰富的医师全程指导并监督执行。

B组手术结束关胸前，手术医师在胸腔镜的直视下于第3～10肋间，肋椎关节外侧2cm进行肋间神经阻滞，每肋间注射0.25%罗哌卡因3ml，所有肋间神经阻滞均由同一位手术医师完成。手术及所有操作结束后，患者送入PACU拔管及继续观察。

两组患者均使用电子持续泵(人先：REHN（11）-256)，手术结束即刻开启镇痛泵，药物配置为氢吗啡酮8mg+格拉司琼6mg+氟哌利多3mg加入生理盐水至150ml,背景量设置为1ml/h,单次自控剂量设为1ml,锁定时间为10min,最大量限制为5ml/h。

1.3观察指标

记录出PACU时、术后6h、12h、24h、48h的静息状态下VAS疼痛评^[9]分和活动状态下VAS疼痛评分。记录镇痛泵术后24h、术后24小时、48小时氢吗啡酮消耗量、有效按压次数和实际按压频率，记录患者首次使用镇痛泵的时间。统计汇总患者术后48小时内曲马多（100mg肌注）的总频次及相关数据信息。记录术后恶心呕吐（PONV）、呼吸困难、胸闷的发生情况。镇痛结束记录患者满意度。

1.4统计学分析

在定量数据上，首先要进行正态性检验来判断样本是否服从正态分布。如果符合正态假设就用均值加减标准差来描述参数，并且使用t检验来进行组间比较；否则采用中位数加上四分位间距的形式表达特征，并借助秩和检验来做独立样本的对比工作。对于定性变量来说可以用频数和构成比显示类别情况，然后通过卡方检验或者Fisher精确概率法来做分类间的统计推断。本研究的数据分析依靠SPSS 22.0软件实施，当P小于0.05时即认为有显著性意义。

2、结果

2.1一般资料比较

本研究选择80例择期全身麻醉下实施胸腔镜肺叶切除术的患者作为样本，并将它们随机分成两组，每组各有40名受试者，统计学分析表明，在年龄、性别分布情况以及身高体重和手术时长等基础信息方面，这两组之间并没有显示出明显的差别（P>0.05），具体数据见表1。

表 1 两组一般临床资料比较

注：性别、身高、体重、手术时长比较，P＞0.05。

2.2 术后疼痛评分   

本研究中观察竖脊肌组与肋间神经组在术后静息、运动状态下各时段的模拟视觉疼痛评分（VAS），竖脊肌组在术后离开PACU（T1）、术后6小时（T2）、术后12小时（T3）、术后24小时（T4）、术后48小时（T5）的各个时间点中患者的静息以及运动状态下的疼痛评分均低于肋间神经阻滞组，见表2、3。

            表2  两组患者在术后静息状态下的VAS评分

               表3  两组患者在术后运动状态下的VAS评分

 2.3 术后首次按压镇痛泵时间以及按压次数

经统计分析，A组患者第一次使用镇痛泵时间明显比B组要晚（P<0.05）。术后24h内和48h内两组患者的总按压次数、有效按压次数均存在显著差异：A组的总按压次数与有效按压频次均明显少于B组（P<0.05），见表4。

  表4  首次按压镇痛泵时间、24、48小时总按压次数及有效按压次数对比

2.4 氢吗啡酮消耗量    

本研究中观察竖脊肌组与肋间神经组在术后24小时、48小时对镇痛药物氢吗啡酮的消耗量，竖脊肌组在术后24小时、48小时对氢吗啡酮的消耗量明显少于肋间神经组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表5。

                    表5 两组患者氢吗啡酮消耗量

2.4 额外镇痛需要   

本研究中观察竖脊肌组与肋间神经组在术后48小时内患者使用额外镇痛药物曲马多（100mg，肌注）的次数，竖脊肌组术后使用曲马多的次数明显小于肋间神经组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表6。        

 表6 两组额外使用曲马多次数

注：与B组比较，^aＰ＜0.05

2.5两组术后恶心呕吐、呼吸困难、胸闷的发生情况差异无统计学意义（表7）。

表7 两组患者不良反应的发生情况比较［例（％）］

3、讨论

随着快速康复外科的快速发展，腔镜手术这种具有切口较小、皮肤肌肉损伤轻的微创手术逐渐占了主导地位，特别在肺部分切除的手术中，胸腔镜肺部分切除术成为主要的手术方式^[10]。胸腔镜手术切口虽然小，但许多患者术后仍会遭受中度至重度疼痛。患者的疼痛除了来源手术切口和肺组织损伤外,术后胸腔引流管持续性刺激也是形成疼痛的重要因素。患者术后疼痛可致肺不张、肺部感染，延长住院时间、满意度下降^[11]。如果做好胸腔镜肺部分切除患者术后镇痛成为推进快速康复外科发展的重要环节。

目前，胸腔镜肺叶切除术后的术后镇痛多以静脉自控镇痛为主，阿片类药物是术后镇痛的常用药物^[12]，但其在发挥镇痛作用的同时，会带来诸多副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。这些副作用多与阿片类药物剂量成正相关，所以，如何减少阿片类药物的剂量是术后镇痛的要点。

竖脊肌阻滞技术(ESPB)由Forero在2016年率先提出,成为区域神经阻滞的又一重要研究方向。通过局部麻醉药物注射于胸椎横突表面的竖脊肌深层筋膜组织中，沿纵向向周围扩散,从而对背侧支、腹侧支脊神经传导路径进行抑制，以期调节胸壁及内脏相关的神经功能^[13]。竖脊肌阻滞的优势如下：1、竖脊肌的镇痛范围较广，单点注射局麻药物以后就可以阻滞到多个节段神经，避免多点阻滞、多次注射。2、操作简单，在超声引导下行竖脊肌阻滞，不但可以清晰显示各层肌肉以及横突，在平面内进行穿刺还可以实时观察穿刺针的位置，避免发生气胸等并发症，同时还可以观察局麻药物的注射位置是否正确以及其扩散范围，能够确保阻滞效果。3、安全性高，相比传统硬膜外阻滞以及胸椎旁阻滞，竖脊肌阻滞穿刺部位较浅，且附近无大血管以及重要脏器^[14-15]。

肋间神经阻滞用于减轻胸腔镜肺部分切除术术后疼痛的是近年来比较成熟的、常用且有效的镇痛方法^[16-17]。然而肋间神经阻滞仅阻滞脊神经前支，对后支影响较小，后支主要传导肋间后部区域的疼痛，所以单纯的肋间神经阻滞不能完全阻滞痛觉传导，导致有镇痛不全的情况发生。

本研究中，竖脊肌阻滞组的PACU时、术后6h、12h、24h、48h的疼痛评分均低于肋间神经组（P<0.05）。在镇痛泵的选择上，本实验选择了电子镇痛泵，能够实时有效地记录患者首次按压镇痛泵的时间、按压次数，同时本实验设计了低背景剂量，能够保证患者镇痛效果的同时也能最大限度减少氢吗啡酮的使用量，避免在大剂量的阿片类用药情况下影响次实验的结果。结果表明竖脊肌组按压镇痛泵的次数明显低于肋间神经组（P<0.05）。在氢吗啡酮的消耗量来说，竖脊肌组患者24、48小时的消耗量均低于肋间神经组（P<0.05），在首次按压镇痛泵的时间上两组患者也存在着差异，竖脊肌阻滞组首次按压镇痛泵的时间明显要晚于肋间神经组（P<0.05），这可能由于脊肌深筋膜下，周围无血管，局麻药物代谢分解较慢，因此作用时间较长。

本实验采取了统一的补救性镇痛措施（曲马多100mg，肌肉注射），当患者VAS评分＞4分、自述疼痛能以难受或疼痛影响睡眠质量时，均给予曲马多100mg肌肉注射来作为补救性镇痛措施。A组48小时内共有5例患者实施了补救性镇痛措施，而且其中4例只给予1次曲马多，1例给予2次曲马多，所有患者注射曲马多的时间集中于在术后24小时以后，这原因主要是竖脊肌镇痛时间持续18～24h或持续48h以上。B组48小时内共有14位患者需要进行补救性镇痛措施，其中有5例患者给予1次曲马多，7例患者给予2次曲马多，1患者给予了3次曲马多。A组需要进行补救性镇痛措施的人数、给予曲马多的次数均低于B组（P<0.05）。此外，在实验之中有较多的患者需要实施补救性镇痛措施，这可能与电子镇痛泵设置的背景剂量、单次自控剂量、最大量5ml/h稍低相关。

盐酸氢吗啡酮(hydromorphone,HM)是阿片类半合成的镇痛药物,能够在短时间内达到脊髓背角神经元，起到更快的镇痛作用，可通过血脑屏障，与中枢特异性受体相互作用产生镇痛作用具有起效快、代谢迅速，不良反应小,且为强效类镇痛药，其代谢产物氢吗啡酮-3-葡糖甘酸无明显的药理学活性，安全性较高，不良反应小^[18]。有研究显示：相比舒芬太尼，使用盐酸氢吗啡酮用于术后镇痛，患者的镇痛效果同样理想，而且患者恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应较少^[19-20]。瑞芬太尼联麻醉术后超敏疼痛治疗中，盐酸氢吗啡酮表现出最佳疗效，此药既未拉长患者苏醒时延及拔管间隔，又明显削减了不良反应出现频率，在效果上远胜地佐辛、舒芬太尼以及盐酸曲马多等众多对照组别^[21]。本实验选取了氢吗啡酮作为主要术后镇痛的阿片类药物，虽然竖脊肌组有1例、肋间神经组有4例患者发生了恶心呕吐，但恶心呕吐的病例均发生于术后给予曲马多作为额外镇痛的患者中，考虑患者的恶心呕吐的发生多为肌注曲马多后的不良反应。

本研究的局限性在于：1、本实验为单中心对照研究且样本量较小，难以避免数据偏倚。2、本实验所有竖脊肌阻滞虽然均由同一位熟练掌握竖脊肌阻滞的麻醉医师执行，同时所有操作均在超声引导下完成，可以准确地将局麻药物注射于胸椎横突表面竖脊肌深筋膜下，最大限度保证患者的安全性以及竖脊肌阻滞的效果，但是缺乏对阻滞平面的观察。3、由于考虑患者术后的舒适性以及镇痛效果，本实验未设计空白对照组。

4、结论：

综上所述，竖脊肌阻滞用于胸腔镜肺部分切术手术术后镇痛患者的疼痛评分（VAS）要低于肋间神经阻滞，同时竖脊肌阻滞对比肋间神经阻滞更能节省阿片类药物氢吗啡酮的使用量。

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【基金项目】2022年东莞市社会发展科技项目（编号：20221800902922）